急诊病历范文

急诊病历范文
这是一份急诊病历范文，共计700字：
姓名：张三性别：男年龄：65岁就诊日期：2021年5月1日
主诉：呼吸困难、胸痛病史：高血压、糖尿病、冠心病
现病史：患者于昨晚入院时突然出现呼吸困难、胸痛症状，无明显诱因。

症状逐渐加重，导致患者无法平卧，只能坐起来以缓解。

患者并无咳嗽、咳痰等其他症状。

既往史：患者有高血压、糖尿病、冠心病的病史，平时有规律服用降压药物和抗糖尿病药物，并遵循饮食控制和适量的锻炼。

体格检查：
一般情况：患者神志清楚，面色苍白，多汗。

生命体征：血压145/95mmHg，心率110次/分，呼吸26次/分，体温36.5℃。

心肺检查：心率快，心律不齐，心音震颤，胸骨左缘可闻及闷力减弱的杂音，没有心脏扩大的明显征象。

两肺呼吸音清晰，未闻及明显的干湿性罗音。

其他检查：四肢无水肿，无明显肌肉震颤，无明显肌力减退。

初步诊断：冠心病心绞痛、心衰
辅助检查：
心电图：提示心肌缺血、心跳骤停
血常规：白细胞计数正常
肌钙蛋白I： 0.5ng/ml（参考范围：0.0-0.1）
血生化：高胆固醇、高甘油三酯、低密度脂蛋白偏高、血糖正
常
心脏超声：左室收缩功能下降
处理与治疗：
急诊室立即给予患者口服硝酸甘油0.5mg，静脉输液快速补液。

监测心电图，定期测血压和心率。

予以氧气吸入，给予抗凝、抗血小板、抗心律失常和抗心绞痛治疗。

随时观察病情变化，密切监测心肺功能。

院内多学科联合会诊，鉴别诊断，制定个体化治疗方案。

向患者和家属进行心理疏导，教育患者掌握自我监测技巧和规律的治疗方法。

安排住院治疗，进一步加强治疗并防止病情复发。

备注：患者为冠心病患者，此次发作存在一定复杂性，需进一步做心脏介入治疗或手术干预。

需继续观察患者病情变化，及时调整治疗方案，以确保患者安全。