运用PDCA法,协助医院加强急诊科管理,提升急救服务能力,提高危重患者抢救成功率 2

pkpd理论的临床应用小结对于时间依赖的抗菌药适当增加给药次数或缩短给药间隔如果可能的话有时可使处于中介的细菌变为敏感对于浓度依赖的抗菌药适当增加给药量如果可能的话可提高治疗效果第四节细菌耐药机制与临床对策20082010年我院临床致病菌的检出情况革兰氏阴性总株数革兰氏阳性总株数酵母样真菌总株数鲍曼不动杆菌936225金黄色葡萄球菌1032552白色假丝468619克雷伯菌属804193凝固酶阴性葡萄球菌6963727295大肠埃希氏菌948228肠球菌14276葡萄牙假丝7295420101近平滑假丝144190铜绿假单胞菌1056254合计416410018701007561003年主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率抗菌药物金黄色葡萄菌球凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌总株数n1032总株数n696总株数n142000000哌拉西林810692苯唑西林800794头孢他啶00717头孢曲松857红霉素905759875左氧氟沙星793500750环丙沙星838615667万古霉素0000替考拉宁0000复方新诺明453623利福平711260429310000高单位庆大霉素6003年主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率抗菌药物鲍曼不动菌n936克雷伯菌属n804大肠埃希氏菌n948n420铜绿假单胞菌n1056哌拉西林900650692708625哌拉西林他唑巴坦864491292600550250812头孢噻肟939648667765804头孢他啶782431367529310头孢吡肟827554649735432头孢曲松554500767718455615824593844273101314174环丙沙星816367549441597左旋氧氟沙星3031274001146677692587620659亚胺培南90704复方新诺明566554842697909多粘菌素b0050002241772535293043年主要酵母菌对常用抗真菌药物的耐药率抗菌药物白色假丝酵母菌克柔假丝酵母菌葡萄牙假丝酵母菌近平滑假丝酵母菌总株数n468总株数n72总株数n72总株数n144两性霉素b91氟康唑66783316750667333333667细菌耐药的基本规则1细菌耐药与抗菌药物的使用有一定的相关性
为加强我院急诊科的规范化建设和管理，促进学科发展，依据《急诊科建设与管理指南》要求，配合医院进行 了全面彻底自查自纠，存在诸多问题，主要是不能承担我县急救任务，为此提出详细整改意见和解决方案及实 施步骤。以PDCA循环法质量管理工具， 经过院科二级组织多轮次研讨，分析，逐步建立一个设置合理，管理 规范化，急救技术达标，服务流程快捷、合理，绿色通道畅通有效，提高危重病人抢救成功率，确保 患者安全。
①选品种：根据病原菌种及药敏结果选用抗菌药物。 ②给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
③. 给药途径： 1)轻症感染口服，重症、全身性感染用降阶梯法治疗． 2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免： ④给药次数：β内酰胺类、红霉素、克林等半衰期短，应一日多次。喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次。 ⑤ 疗程：一般体温正常、症状消退后72～96小时。但败血症、感染性心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽
染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏结果选用抗菌药物 （3）按照药物的抗菌特点及其体内过程特点选择用药 （4）综合病情、病原菌种及抗菌药物特点制订方案应
——抗生素滥用公共安全问题研究 23
5年来监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三 位。另外，我国I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的比例一直在97%以上，而在西方发达国家此比例低 于30%。
因此，2011年全国医疗管理工作会议针对抗菌药物滥用问题，卫生部今年将在全国开展“抗 菌药物应用专项治理行动”。
利奈唑胺 头孢曲松钠/他唑巴坦钠 帕珠沙星 比阿培南 甲砜霉素甘氨酸酯 头孢噻利 米卡芬净 萘夫西林 安妥沙星 复方头孢克洛
不合理用药现象严重 门诊处方中抗生素类药物处方比例达31.5 ％； 在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2％）； 当患者向医师要求处方抗生素时，80.5％的医师满足了患者的要求； 根据药敏试验而选择的只占 14 ％ 。
10
四：制定工作目标，解决措施、提出改进计划
问题要因
对策
一、硬件1：科 室设置分区
目标
措施
人员
硬件2：设备配 备
硬件3：技术人 员及结构，培训
完成日期
问题要因
对策
软件1：建章立 制
软件2：心肺复 苏，气管插管等 技术操作培训
软件3：危重绿 色通道，重点病 种流程管理培训
目标
措施Biblioteka 人员完成日期问题要因
（ 四）、是通过对医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示。
第二节 抗菌药物的临床合理使用
抗菌药物的临床应用 一、抗菌药物临床应用指导原则
1、抗菌药物治疗性应用基本原则 (1) 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感
处理 （Action）：一、实施效果评价 ：
用药记录
化验检查
病程记录
2012年12月 2013年1月 2012年2月
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1、通过进一步的学习与培训，急诊科医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提 高了对急诊病历、尤其是急危重抢救病历书写的重视程度。
2、急诊病历、急危重症抢救病历、抢救记录、护理记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。小儿内科此 类现象基本杜绝，妇产科有明显改善。
抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、 呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
五）、各省级卫生行政部门要组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查，采取突击检查、现 场点评等多种形式，针对预防使用抗菌药物、滥用喹诺酮类抗菌药物等不合理用药最为严重的问题进行集 中整治。
亿元 3.17 2.85 2.83 2.80 2.65 2.57 2.46 2.42 2.19 2.07 2.07 2.04 份额 4.17% 3.75% 3.72% 3.68% 3.48% 3.38% 3.23% 3.17% 2.88% 2.72% 2.72% 2.68%
2005年到2010年次序增幅排在前10位的品种 -22个城市，360家样本医院药品采购数据-
2、软件管理： 1）各种制度职责，急救服务流程建设不完善。 2）无技术培训，急救技术能力水平较低 。 3）心肺复苏，重点病种，急诊诊疗常规，五机操作及气管插管术考核结果不能胜任急救要求。 4）无专职科主任全面有效管理，长期无政府状态。 3、医疗文书书写，医嘱不规范。
4、抢救成功率不达标 5、急救医疗质量风险管理漏洞大（投诉、纠纷，危急值及不良事件等安全管理）。
六）、卫生部组织专项检查组，不定期进行飞行检查，检查结果不合格的医疗机构将被公示、谈话、 通报。
为了配合“抗菌药物应用专项治理行动”，卫生部将尽快起草并下发《医疗机构抗菌药物管理办法》，进 一步明确医疗机构抗菌药物合理使用的责任人，明确抗菌药物分级管理、处方点评等相关制度，并从几方面 入手，加强医疗机构抗菌药物管理：
大家好
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运用PDCA循环法，急诊科规范化建设与管理，提升急救服务能力水平，提高危重抢救成功率 星子县人民医院急诊科 程冬生
组长：程冬生
副组长：张秀梅
组员：尹勇、刘冲、余平滚、李章、胡喜平、邹强、吴裕鹏、詹跃群、郝春春、
背景
随着社会的进步、经济的发展，人们的生活水平的提高，各种危重症病人的人数逐年增高，群众对急诊抢救质 量要求不断提高，要求急诊科必须规范设置和管理，提高危重病人抢救成功率。建立和完善规范化管理的二级 医院急诊科，保证急诊绿色通道是最有效的途径。危重症患者是急诊患者中发病最急、病情最重、变化最快、 危险性最大、死亡率最高、发生医疗纠纷最多的患者群体。急诊绿色通道的建立是救治危重症患者最有效的机 制。急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。实行24小时服务，承担来院 急诊患者及120转接患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。
明确抗菌药物的范围
三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药），不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫 药；不含植物成分的抗菌药、不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规。
三）抗菌药物使用率和使用强度控制范围 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争
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合理使用抗菌药物的策略
减少抗生素使用以减少耐药 优化抗生素使用以减少耐药
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二、专项检查具体内容包括： 一）、医疗机构了解本机构抗菌药物临床应用管理和临床实践中存在的问题，提出预警，完善日常监督机制。
明确抗菌药物的范围
抗菌药物临床应用管理办法 本办法所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感 染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的 中药制剂。 抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。
全身抗感染类品种前十位
3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00
头孢 替安
头孢 孟多
美罗 培南
头孢 米诺
左氧 氟沙
星
头孢 哌酮 钠/他
哌拉 西林 钠/舒
氨曲 南
舒巴 坦钠/ 头孢
莫西 沙星
哌拉 西林/ 三唑
头孢 呋辛
4.50% 4.00% 3.50% 3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间 控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
四）落实抗菌药物处方点评制度 医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有
卫生部将组织专项检查组，不定期对全国部分医疗机构的处方、医嘱抗菌药物使用情况进行飞行检查。 对于检查结果不合格的医疗机构，将进行全国通报并协调地方政府给予机构主要负责人和有关当事人诫勉 谈话或行政处分。
减少或避免抗感染药物滥用的对策
控制源头:加强药品开发生产管理 控制流通:纳入处方药物管理
《关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》 《处方药与非处方药分类管理办法》 控制应用:二○○四年八月十九日 《抗菌药物临床应用指导原则》 加强农业、养殖业的管理：避免人畜共用
二．分析原因：
1、院科二级重视不足。 2、长期未配备专职科室负责人对急诊科全面有效管理，由护士长及其它科室主任代管，不能全职负责管理。 3.急诊科医护人员无管、带、训，考等，加上自我管理，自我学习意识差，意识淡薄，。
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鱼脊图
▪
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三、列出主要影响因素： 临床使用的抗菌药物品种 152个
用药品种过多。以药品通用名统计为152种，比2008年多3种。 不同抗菌药物品种在使用量上最少与最多之间相差2.5倍（38∶95）。 头孢菌素类 41个品种 占27％
计划（Plan）：
一．发现问题：对我院急诊科设置、分区分级诊疗布局，制度、职责，人员设备配备，技术水平，急诊抢救服 务流程，管理效果进行了全面的检查等方面
1、硬件方面： 1）、科室设置，分区布局不符合《急诊科建设与管理指南》要求，未按照IV级患者分区就诊管理。 2）、设备陈旧老化，配备不全，不能。。。 3)、人员配备不足及结构组成不合理。
（一）、通过限制医师特殊使用类抗菌药物处方权的获得，加强医疗机构高级别抗菌药物临床使用的管理; （ 二）、通过加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制，严格控制抗菌药物的不合 理使用;
（ 三）、将医疗机构抗菌药物合理使用管理与临床重点专科和医院等级评审工作结合，对于抗菌药物管理和使用 存在严重问题的医疗机构，要一票否决;
对策
软件4：医嘱、 病历的规范书写
危重患者抢救成 功率
投诉、纠纷，安 全
目标
措施
人员
完成日期
实施（Do）： 一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历 ： 二、急诊科病历管理制度：
检查（Check）：一、每月对病历质量进行集中抽查：
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 透析记录单
炎和扁桃体炎、深部真菌病、ＴＢ等需较长的疗程。
⑥抗菌药物联合使用： 1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者 2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5)具有协同抗菌作用的药物可联合应用
二、没解决的问题: 1、小儿外科的急危重病历仍不能够及时完成。 2、小儿外科定点在岗仍不能达到、小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行欠完善。
2006年～2009年非手术组抗菌药物联合用药率 19
2007年～2009年手术组抗菌药物联合用药率 20
2010年1-9月份全身抗感染类药物销售金额排名前十位 （中国药学会22城市样本医院用药数据）
二、抗菌药物的预防应用 １内科及儿科领域抗菌药的预防应用 1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
二）严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂 型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过3 个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过2个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和 注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。