(绪论问诊)2015年9月第8版诊断学

临床资料的获得重要的是要亲自掌握 和全面了解。
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INQUISITION
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PHYSICAL EXAMINATION
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SPIDER ANGIOMA
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4、冶游史、性病史
（七）婚姻史（marital history ）
（八）月经史（menstrual history ）与生育史
（childbearing history ）
14 —3——6 2012年2月18日（或48岁）
28—30
（九）家族史（family history ）
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（五）系统回顾（review of systems） 1、呼吸系统 2、循环系统 3、消化系统 4、泌尿系统 5、造血系统 6、内分泌及代谢 7、神经精神系统 8、肌肉骨骼系统
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问诊的内容
（六）个人史（personal history）
1、社会经历
2、职业及工作条件
3、习惯与嗜好
Associate Professor) E-mail：yunmeng1972@ QQ：1025668330
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绪论和问诊
广西医科大学第一临床医学院 诊断学教研室 黄松
诊断学(diagnostics)的定义
• 研究如何运用诊断疾病的基础理 论、基本知识、基本技能和诊断 思维对患者提出诊断的一门学科。 是基础医学与临床医学的桥梁课 程，是临床各科的入门和基础。
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问诊 （Inquiry）
问诊的重要性
1.解决病人诊断问题的大多数线索和依据都来源 于问诊所获取的资料，应保证病史的完整性和准 确性。问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。
2.问诊所获取的资料对诊断及随后的体检和辅助 检查提供最重要的基本资料，有些疾病通过问诊 即可基本确诊。
3.问诊是医生诊治患者的第一步，是医患沟通、 建立良好医患关系的最重要时机。
➢ 2、能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序 地体格检查。
➢ 3、熟悉基本实验室检查的操作技术及常用临床检 验项目的目的和临床意义。
➢ 4、掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及 异常心电图的图像分析。
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学习诊断学的要求
➢5、能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写 出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符 合要求的完整病历。 ➢6、能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检 查所提供的资料，进行分析提出诊断印象 （impression）或初步诊断（primary diagnosis）。
Gynecology Pediatrics
Clinical Medicine 5
诊断学的内容
1、病史采集（history taking）/问诊（inquisition） 通过医生与患者进行提问与回答，收集患者相
关资料，以了解疾病发生与发展的过程。
症状（symptom）：患者患病后对机体生理功 能异常的自身体验和感觉。 subjective
开学寄语
❶被窝里的温度，远不如未来的收获温暖，所以不能贪 图安逸；
❷书本里的故事，总有你学到的人生，所以要多阅读； ❸疏于运动，只会让生命生锈，所以要多锻炼； ❹对自己负责，才能对别人负责，所以要学会珍惜！
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Biography
黄松（yellow song≠lascivious songs） Gender：boy→man…………→old man Age：physical=privacy；mental=young Bachelor→Master→Doctor（GXMU） Endocrinology Department (Associate Chief Physician =
体征（sign）：是患者的体表或内部结构发生 可觉察的改变。 objective
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诊断学的内容
2、体格检查（physical examination） 是医生用自己的感官或传统的辅助器
具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等） 对患者进行系统的观察和检查，揭示机体 正常和异常征象的临床诊断方法。
可促使病人与医生的合作。
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问诊的方法与技巧
12、询问病人的经济情况，关心患者有无来自
家庭和工作单位经济和精神上的支持，使
病人增加对医生的信任。
13、医生应了解病人就诊的目的和要求。
14、有时病人答非所问或依从性差是因为病
人不理解医生的意思。
15、病人问到一些问题，医生不懂时，不能
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诊断学的内容
3、实验室检查（laboratory examination）
通过物理、化学和生物学等实验室方 法对患者的血液、体液、分泌物、排泄 物、细胞取样和组织标本等进行检查， 以获得病原学、病理形态学或器官功能 状态等资料。应结合病史、临床症状和 体征进行全面分析。
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征，也就是本次就诊最主要的原因及其持
续时间。
要求：
1.可初步反映病情的轻重缓急，能引出第一诊断； 2.简明扼要，不超过20个字； 3.尽可能使用症状/体征，不提倡使用诊断病名；
240.2病1/1/1情4 连续性差，可灵活掌握。
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问诊的内容
（三）现病史（present history）：主体部分， 记述患者病后全过程，即发生、发展、演变及 诊治经过。包括7方面内容：
1. 起病情况与患病的时间； 2. 主要症状的特点；
3. 病因与诱因；
4. 病情的发展与演变；
5. 伴随症状；6. 诊治经过； 7. 病程中的一般情况。
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问诊的内容
（三）现病史（present history） 1. 起病情况与患病的时间：有助于判
断急性病或慢性病，有重要的鉴别诊断作用。
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问诊的内容
（一）一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、
职业、婚姻、民族、地址（工作单位）、 电话号码、入院日期、记录日期、病史陈 述者及可靠程度等。
##可适当穿插询问！！
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问诊的内容
（二）主诉（chief complaint）：患者感受
最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体
4. 病情的发展与演变：包括患病过程中主 要症状的变化或新症状的出现。可预示并发 症的发生。如肺结核合并肺气肿→自发性气 胸；心绞痛→AMI；肝硬化→肝性脑病。
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问诊的内容
（三）现病史（present history）
5. 伴随症状：与主要症状同时出现的其他
症状。常是鉴别诊断的依据，或提示出现并发
随便应付、不懂装懂，也不要简单回答
说“不知道”。
16、问诊结束，应谢谢病人的合作。
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问诊示例
姓名：罗兰 性别：女 年龄：54岁 籍贯：北海
职业：农民 婚姻：已 民族：汉族
电话：5356521
住址：广西北海市华侨路78号
入院日期：1998年2月15
主诉：反复上腹部疼痛4年，解黑便3天
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诊断学的内容
4、辅助检查（assistant examination） 如心电图、肺功能、各种内镜、X线、
B超、CT、MRI、PET/CT等检查，以及 临床上常用的各种诊断操作技术等。
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诊断学的内容
5、病历书写（Case record） 重要、基本技能。
6、临床诊断思维 诊断疾病的步骤、基本原则和方法。
问诊的方法与技巧
1、问诊开始时医生应主动创造一种宽松和谐的 环境以解除患者的不安心情；从礼节性的交谈 开始，并作自我介绍。
2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要 的情况和感受，只有在患者的陈述离题太远， 则要插问一二句，及时引导病人回到与本病 有关的话题中来。
3、从主诉开始，有顺序深入询问。 4、在问诊的两个项目之间使用过渡性语言。
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Anatomy Physiology Biochemistry Microbiology Histology and
Embryology Pathophysiology Pathology
Preclinical M2e02d1/1i/1c4 ine
Internal Medicine Surgery Obstetrics and
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LABORATORY TEST
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INSTRUMENTAL EXAMINATION
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MRImagnetic resonance imaging
CTComputer topographic scans
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症。
*阴性症状*
6. 诊治经过：可参考，不照搬。
7. 病程中的一般情况：患病后的精神、体
力、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。利于
评估病情轻重、预后及制定辅助治疗方案。
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问诊的内容
（四）既往史（past history） 1、既往的健康状况。 2、曾患过的疾病。 3、外伤手术史、过敏及预防接种史。
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THANK YOU VERY MUCH
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INQUISITION
PHYSICAL EXAMINATIONቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
DIAGNOSIS
LA20B21/1O/14RATORY TEST
INSTRUMENTAL EXAMINATION 29
学习诊断学的要求
➢ 1、能独立进行系统而有针对性的问诊，熟练掌握 主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。
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问诊的医德要求
1. 严肃认真 2. 尊重隐私 3. 对任何患者一视同仁 4. 对同道不随意评价 5. 患者教育和健康指导
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问诊的内容
（一）一般项目（general data） （二）主诉（chief complaint） （三）现病史（present history）
2. 主要症状的特点：包括部位、性质、 持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。有 助于判断疾病所在系统或器官以及病变的部 位、范围和性质，有重要的鉴别诊断作用。
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问诊的内容
（三）现病史（present history） 3. 病因与诱因：病因（外伤、中毒、感染
等）和诱因（气候、环境变化，情绪、饮食 起居失调等）。有助于确诊和拟定治疗措施。
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问诊的方法与技巧
6、注意系统性、目的性，避免重复提问。
7、询问病史的每一部分结束时进行归纳小结。
8、避免用医学术语。
9、为了收集到尽可能准确的病史，有时需要
核实病人提供的信息。
10、仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与
病人的和谐关系，获得病人的信任。
11、恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，
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问诊的方法与技巧
5、根据具体情况采用不同类型的提问。 一般性提问
（或称开放式提问），如“你哪里不舒服？”；直接 提问，如“您何时开始腹痛的？”；直接选择提问， 要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择 作出回答，如 “你有过头痛吗？”，“你的疼痛是锐 痛还是钝痛？”。
应遵循从一般性提问到直接提问的原则。避免诱导 性提问或暗示性提问、责难性提问、连续性提问。
Leiomyoma of stomach
Barium meal
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DISCUSSION
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GO TO THE OPERATION ROOM
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PERFORM OPERATION
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DURING THE PROCESS OF RECOVERY
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
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现病史：自诉4年前开始无明显诱因下，反复出 现上腹部疼痛，多为剑突下出现，呈隐痛，
疼痛有规律，饥饿痛，进食后可缓解，时
有夜间痛，无阵发性绞痛及放射痛，伴嗳
（四）既往史（past history）
（五）系统回顾（review of systems）
（六）个人史（personal history）
（七）婚姻史（marital history ）
（八）月经史（menstrual history ）与生育史（childbearing history ）
2（021九/1/14）家族史（family history ）