肝硬化护理大病历书写模板

肝硬化护理大病历书写模板
主诉：患者自觉腹水加重、食欲减退1个月，因此入院就诊。

现病史：患者1个月前出现腹水，经本地医院治疗后腹水量减少，但未完全消退，同时出现消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。

近期发现患者体重逐渐下降，肝区疼痛明显加重，因此转入我院进一步治疗。

既往史：患者平素体健，无特殊疾病史。

家族史：无特殊疾病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良习惯。

体格检查：神志清楚，面色苍白，皮肤干燥，颈静脉怒张，肝区可扪及肝脏下缘，质地硬，无压痛，腹壁静脉曲张，腹水量较多，双下肢轻度水肿。

辅助检查：
血常规：白细胞计数9.5×109/L，中性粒细胞比例80.6%。

肝功能检查：ALT 78 U/L，AST 62 U/L，TBIL 42.1 μmol/L，ALB 29.5 g/L，GGT 127 U/L。

凝血功能检查：PT 15.2 s，INR 1.25，APTT 40.5 s。

腹部B超：肝脏形态不规则，边缘毛糙，肝实质回声增强，肝静脉内径增宽，脾脏大小正常，腹水量明显。

诊断：肝硬化，腹水，消化道出血。

治疗方案：给予利尿剂、消炎药、维生素B等对症处理，定期进行腹水穿刺。

观察指标：监测腹水量、肝功能、凝血功能等指标。

护理措施：定期监测患者病情变化，观察腹水量和颜色，保持患者肢体活动，避免压迫腹部，给予高蛋白、低盐饮食，注意口腔、皮肤卫生，防止感染等并发症。

预后评估：该患者病情严重，肝脏已受到不可逆损伤，治疗难度大，预后不佳。