脑梗死护理查房1

病例汇报
七、辅助检查
化验项目
6.24
6.28
总蛋白
55.3C反应蛋白 白细胞计数 Na+
5.74 ↑
139.28 ↑ 17.31↑
6.21↑
154.31↑ 10.39↑ 133.7↓
K+
3.26↓
参考值
（65.0-85.0）g/L （40.0-55.0）g/L （3.90-5.60）mmol/L
七、辅助检查
6.23
6.23 6.24 6.24
颅脑CT平扫(急诊)
1、右侧基底节区、丘脑、额叶、顶叶、左侧 基底节区低密度病变，考虑梗塞，建议MRI检 查。2、老年性脑改变。3、右肺中叶钙化灶， 右肺中叶内侧段索条灶，双肺下叶背段、后基 底段感染性病变。4、心脏增大，心包积液， 胸主动脉壁及冠状动脉壁局部钙化；
健康宣教
4、用药指导。
遵医嘱服药，做好抗凝及防血栓药物服药的 注意事项，监测血压及血糖、凝血情况。
5、心理护理。
做好患者及家属的健康宣教，说明康复护理 的重要性及必要性、循序渐进，为患者创造 清洁、安静、舒适的环境。
健康宣教
6、出院指导。 指导患者保持良好的生活习惯、让患者做力 所能及的活动，保持稳定的情绪，充足的睡 眠。按时服药、按时复查，如有不适立即就 医。
护理措施
4.做好饮食护理。 （1）向家属讲解患者的饮食注意事项。 （2）低盐低脂、低胆固醇、优质蛋白质、
丰富维生素的饮食，多吃清淡、新鲜蔬菜水果。 （3）向家属列举食物种类：山药蔬菜碎肉
粥、蒸鸡蛋等易消化食物。 （4）动物性优质蛋白：肉、蛋、奶、鱼。
植物性优质蛋白：大豆蛋白。
护理措施
5.做好管道护理。 （1）讲解留置尿管相关注意事项，防止牵拉尿 管。 （2）保持尿管妥善固定、引流通畅。 （3）严密观察尿液的颜色、性状及量。 （4）向患者及家属做好健康教育。
02 左侧肢体肌力
患
03 皮肤破溃
者 现 状 况
04 三大高危：压力性损伤 坠床/跌倒 管道脱落
05 摄入不足
06 自理能力缺陷 07 排尿形态改变
护理诊断
1.意识障碍：嗜睡，与脑功能受损有关。 2.脑组织灌注量改变：与脑梗死致脑部血流减少有 关。 3.皮肤完整性受损：与患者跌倒导致皮肤擦伤有关 4.排尿形态改变：与患者小便失禁留置尿管有关。 5.摄入不足：与患者进食减少有关。 6.自理能力缺陷：与患者意识障碍及肌力下降有关。 7.躯体移动障碍：与偏瘫有关。
病例汇报
一、主诉
左侧肢体活动不灵22小时。
二、现病史
患者家人诉6月22日下午18：10左右被发现跌倒于床 旁，有多处皮肤擦伤，呼之能应，伴小便失禁，左侧肢 体活动不灵，无四肢抽搐，无饮水呛咳、吞咽困难，无 呕吐，无呼吸困难。呼120送入我院急诊科。
病例汇报
三、既往史
既往有“高血压”病史10余年，血压最高 170/100mmhg，目前口服“苯磺酸氨氯地平、依那普 利”，血压控制良好。
病例汇报
六、患者入科情况
（二）查体情况： 3、动脉搏动情况： 右下肢皮温低，未触及右足背动脉搏动，左上肢桡动脉 搏动减弱。 4、专科查体：脑膜刺激征（-）、左下肢病理征（-）。 5、皮肤情况：因在家跌倒导致皮肤多处擦伤。 6、其他：自起病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便失 禁，使用纸尿裤护理。
病例汇报
父母体健，家族中无遗传病及类似病史。
病例汇报
五、初步诊断
1、急性脑梗死（右侧大脑半球）。 2、高血压病。 3、心房扑动。
病例汇报
六、患者入科情况
（一）查体情况： 1、生命体征：T：36.3℃、P：89次/分、R：18次/分、
BP129/78mmHg。
2、神志、瞳孔及肌力： 一般情况差，嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm， 对光反射灵敏，四肢肌张力正常，左上肢肌力4级，左下 肢肌力2级，右侧肢体肌力正常。
（0.00-10.0）mg/L （3.5-9.5）*10~9L
病例汇报
七、辅助检查
化验项目
B型心钠素
6.24
235.8↑
6.28
190.8↑
参考值
(2.0-100.0) pg/ml
糖化血红蛋白
5.94↑
（3.80-5.80）%
总胆固醇
5.72↑
（0.00-5.20）mmol/L
甘油三酯 同型半胱氨酸
病例汇报
九、特殊对症治疗
1、6月23日11:58遵嘱予患者5%葡萄糖注射液20ml+去乙酰毛花 苷注射液（基）1ml静脉注射。
2、6月23日21:28因患者小便失禁，且皮肤多处破溃，不建议继 续使用纸尿裤护理，遵嘱予患者留置导尿，引流出清亮尿液约 500ml。
3、住院期间大便难解，已遵嘱予开塞露纳肛及乳果糖口服对症 处理。
护理查房
**科 2022年11月11日
01 病例汇报
目
02 床旁护理查体
录
03 患者护理诊断
04 患者护理措施
病例汇报
患者基本情况
姓名：*** 床号：**床 性别：女 出生日期：**年**月**日 **岁 住院号：*** 入院时间：*年*月*日*急诊平车推送入科。
诊断：1、*。 2、*。 3、*。
病例汇报
七、辅助检查
化验项目 6.24
肾小球滤过率 15.0↓
尿素 肌酐
尿酸 尿比重
25.0↑ 230.2 ↑ 636↑ 1.007↓
尿蛋白定性
+↑
6.26
24.8↑ 286.8↑ 667↑
6.28
19.0↓
28.5↑ 236.9↑ 449↑
参考值 （75-115）ml/min/1.73㎡
（1.7-8.3）mmol/L （40.0-80.0）umol/L （0- 420）umol/L （1.010-1.025）
护理措施
6.做好安全护理。 （1）使用床护栏，防止坠床/跌倒的发生。 （2）向患者及家属做好相关安全指导教育。 7.协助做好生活护理：协助患者做好个人卫生。 8.遵嘱予患者药物治疗，并观察患者用药后的 疗效及不良反应。
健康宣教
1、疾病知识指导。 耐心向家属讲解脑梗死相关疾病知识，指导 家属注意及早发现脑梗死先兆。 2、饮食指导。 低盐低脂、低胆固醇、优质蛋白、丰富维生 素的饮食，多吃清淡、新鲜蔬菜水果。 3、休息活动指导。 讲解床上活动的重要性，保持偏瘫肢体功能 位，帮助患者做患肢关节的被动运动。
4、自6月25日体温开始升高，最高37.9℃， 6月26日6:00体温最 高38.2℃，遵嘱予冰敷物理降温、温水擦浴，多饮水、血常规显示 存在感染，已遵嘱静脉滴注头孢噻肟钠对症治疗，6月27日体温最 高38.0℃，予患者冰敷物理降温。自6月27日21：00之后未再发热。
床 旁 护 理 查 体
01 嗜睡
心电图（急诊）
1.不纯性心房扑动；2.左室高电压。
床旁双侧上肢动脉（双侧上肢动脉） 双下肢动脉显示部分粥样硬化并多发斑块形成 ；双侧下肢动脉（双侧下肢动脉） 。
床旁心脏彩超
1.双房增大。2.二尖瓣、三尖瓣少量返流。3. 主动脉瓣退行性变。4.心包少-中等量积液。
6.24 腹盆部检查
1.肝实质回声稍增粗。2.左肾体积稍小，实质 回声增强（请结合肾功）；左肾多发囊肿。
谢谢大家的聆听!
否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、 伤寒、结核”等传染病史，否认手术、外伤、输血史； 否认食物及药物过敏史。
病例汇报
四、其他
个人史: 生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，
否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟，否认饮酒。 婚育史:
已婚，24岁结婚，孕1女，配偶及子女体健。51岁绝经 家族史:
护理诊断
8.有管道脱落的危险：与患者意识不清，存在拔出尿 管的风险。 9.有坠床/跌倒的风险：与患者年老体弱、肌力下降 有关。 10.有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、不 能自行更换体位有关。 11.有感染的危险：与长期卧床及留置尿管有关。 12.潜在并发症：脑疝形成、肺栓塞、下肢静脉血栓 形成等。
1.83↑ 34.48↑
（0.00-1.70）mmol/L （5.00-15.00）umol/L
凝血酶原时间比值 国际标准化比值
0.93↓ 0.92↓
（0.95-1.24） （0.94-1.29）
D二聚体
5.08↑
（0.00-0.55）mg/L
病例汇报
八、治疗
常规护理： 一级护理，下病危，低盐低脂饮食，家属24小时陪护，测生命 体征Q6h，吸氧20小时每天，遥测心电监护。
用药情况：（口服药） 阿托伐他丁钙片20mg 1次/日、 苯磺酸氨氯地平片5mg 1次/日、 马来酸依那普利片10mg 1次/日、 呋塞米片20mg bid、 螺内酯片20mg bid、 法华林片3mg 1次/日、 尿毒清颗粒10g tid、 苯溴马隆片50mg 1次/日口服。
（输液治疗）丁苯酞注射针、依达拉奉注射液、头孢噻肟钠注射液、血栓通 注射液静滴。予保护脑功能、抗自由基、营养神经、抗感染、降尿酸、 改善微循环、利尿、加强营养支持等对症治疗。
护理措施
1.严密观察病情变化。 严密观察患者意识及瞳孔，持续遥测心电监护， 记录体温、脉搏、呼吸、血压的变化；观察有 无脑疝发生的先兆；严密观察患者尿量及颜色， 有异常及时通知医生处理。 2.保持呼吸道通畅。 遵医嘱予患者吸氧，必要时予吸痰保持呼吸道 通畅。
护理措施
3.做好皮肤护理，防止压力性损伤。 （1）定时协助患者翻身，保持肢体功能位， 观察破溃出皮肤情况及受压部位皮肤情况、保 持床单位整洁、平整。 （2）嘱家属予患者保持皮肤清洁干燥。 （3）向患者及家属做好健康教育、搬动患者 时勿拖、拉、拽。