法医病理 机械性损伤鉴定-损伤时间推断

机体死亡（临床死亡）时仅有少数 组织细胞丧失对各种刺激的反应
绝大多数组织细胞在临床死亡后一 段时间内逐渐丧失对各种刺激的反应， 即进入生物学死亡。
组成机体的各种组织细胞分别经过多长 时间才能从临床死亡阶段进入生物学死亡阶 段，至今尚无系统研究。
在组织细胞进入生物学死亡之前，当其 受到损伤时仍可出现炎性介质及早期反应蛋 白的聚积。
生活机体受暴力作用后，在损伤局 部及全身均可出现一系列的组织反应。
这些组织反应通过肉眼、光镜或其 他实验室检查方法可窥见，称为生活反 应。
这是诊出血
出血是各种组织损伤的重要生活反 应。
死后损伤，当累及血管时，血液仍 可从血管破裂处流出。
在尸体解剖时，一旦发现组织损伤 出血，应鉴别是生前损伤或死后解剖时 造成的人为现象。
2．伤后存活6～12小时者
可以明确观察到白细胞浸润，以中性粒细胞为 主，亦可见少量单核细胞。中性粒细胞与单核 细胞之比约为5:1。局部组织水肿，并可见损 伤局部血管内皮肿胀。在较小的皮肤创口，表 皮基底层细胞开始再生。
3．伤后存活12～24小时者
白细胞形成聚集带使创伤区域明显可辨。紧 邻创腔组织逐渐变性坏死，为损伤中央带； 其外周围以炎细胞浸润带，为损伤外周带。 外周带中巨噬细胞和单核细胞数量明显增多， 中性粒细胞与单核细胞之比约为0.4:1。损伤 区巨噬细胞出现及背景嗜碱性染色增强说明 坏死组织开始被清除。伤后15小时左右，成 纤维细胞可见有丝分裂，表皮开始自创缘向 中央移行。
4．骨折
损伤6小时后，逐渐出现中性粒细胞； 12小时之后有单核细胞出现； 伤后1～2天，骨折线周围组织坏死； 伤后4天成骨性肉芽组织生成。骨外膜有核 分裂象，并出现新生的毛细血管及单核细胞。 至第7天，大量发育良好的成纤维细胞。
到第10天，形成一个细胞套，其中含有成 骨细胞。一周内，在血管周围可见不规则和相 互交织由骨外膜细胞、骨内膜细胞及骨髓网状 细胞组成的小片新生骨生成。有大量类似成纤 维细胞的梭形细胞。这些骨片生成表示暂时性 修复，与在30天左右形成的一期骨痂联合相符。
2、组织收缩
当暴力作用于生活机体致局部组织 形成创时，创缘部位的结缔组织、肌肉 、血管等组织均可发生收缩，使创口哆 开。
创口组织收缩的程度及创口哆开的 形状，与局部组织的组织结构有关。
死后短时间内形成的创亦可见组织 收缩。
3、肿胀
生活机体受暴力作用，由于损伤 局部炎症性充血和血管通透性增高， 使液体成份渗出引起局部组织肿胀。
6、体内异物移动
于人体内发现吸入或吞咽异物是 确定生前伤的指征之一。
口、咽或喉部的固体或液体状异 物可通过呼吸运动被吸入气管、支气 管及肺。
尸体解剖时，若从气管、支气管或肺组织 内发现异物，对确定生活反应具有一定意义。
但应与死后现象相区别：
死后现象异物的分布与生前吸入不同，曾 经施行过人工呼吸的死者，异物常分布于肺的 背面和侧面；
6～9天胆红素逐渐被氧化成胆绿素，而逐 渐被吸收。
由于伤后血红蛋白经历前述变化，使受伤 皮肤及皮下组织出现相应的颜色，随时间的延 长逐渐由暗紫（或紫褐）色变为绿色、黄色。 颜色的深浅取决于出血部位的深浅和出血范围 的大小。
3．硬膜下血肿
硬膜下出血后24小时内，红细胞形状完整， 血肿周围有纤维蛋白网形成。
约36小时后可见硬脑膜与血凝块之间有成 纤维细胞出现。
第4日，可见二者间有一由2～3层细胞形成 的新生膜。此时红细胞的外形渐变模糊。
第5～8日，新生膜越来越明显，至第8日时， 膜的厚度达到12～14层成纤维细胞，肉眼已可 见新生膜。红细胞开始液化。第5日后可见到有 含铁血黄素的巨噬细胞。
第11日，可见血块被许多从新生膜伸入的 成纤维细胞条索分割成小岛。
生前吸入者，无论肺的背面、侧面或腹侧 面均可有异物发现，并可进入肺的外周区域。
生前进入口腔的异物，除可被吸入呼吸 道外，亦可通过吞咽活动而进入胃内，甚至 在胃蠕动作用下进入肠内。
死后由于吞咽反射及胃肠蠕动消失，进 入口腔的异物不会进入胃肠道内。
浸泡在深水中的尸体，因水压大，可使 部分水液进入胃内，但一般不进入肠管内。
2周才开始有成纤维细胞层出现，而此时血 肿外侧的新生膜已达硬脑膜的1/3～1/2厚度。
至第26日，外侧新生膜可与硬脑膜一样厚， 而内侧新生膜则仅有其一半厚度。
从一个月至三个月，红细胞几乎全部液化， 新生膜中细胞核越来越少，胶原纤维日渐发生 透明变性，使新生膜变得很象硬脑膜，但在新 生的结缔组织内有一些腔大而壁薄的血窦样结 构。
伤表面渗出的液体开始干燥。 伤后12～24小时逐渐形成痂皮。 24小时后，损伤边缘的上皮细胞体积增
大，并形成明显的胞浆突起，上皮细胞在痂 皮下从周边逐渐向中央生长。
3天左右，痂皮从边缘开始剥离。如伤口 不大，则5～7天可完全脱落。
2．挫伤
1～3天氧合血红蛋白变为还原血红蛋白和 正铁血红素；
3～6天转变为含铁血黄素及胆红素或橙色 血晶。
期望为这一问题的最终解决提供科学 依据。
五、损伤时间推断
伤后存活时间的估计目前文献报导虽较多， 但多为动物实验结果。
动物越低等、越小，对创伤的反应较人类 越快，因此这些动物实验结果不能直接应用于 人类。
迄今，尚不能准确估计伤后存活时间。
1．伤后存活6小时以内者
损伤局部的炎症反应尚不明显，显微镜 下的形态学变化除充血、水肿外，无其他具 有诊断价值的指标。故在这段时间内不能从 组织学上估计损伤后存活的时间。
通过酶组织化学方法即可证明生 前损伤。
受伤后存活1小时以内死亡者
迄今虽有大量研究文献报导，但 生前伤的诊断仍较困难。
主要与以下两方面的因素有关。
1、当活体组织细胞受到暴力 作用后，很快即出现变性改变
这种改变通过电子显微镜，甚 至光学显微镜即可观察到。
当机体死亡后很快出现组织 细胞自溶改变
这种自溶改变与前述变性改 变之间，在形态学上无法区别。
肿胀出现的时间与损伤的类型和 程度有关。
5、创口感染
生活机体受暴力作用造成创或表皮剥脱时 ，细菌可随致伤物进入损伤局部组织，使受损 组织发生变性坏死，从而在损伤局部出现化脓 性炎症。
机械性损伤后发生的化脓性炎症，多数位 于损伤局部或其附近，但也可发生在暴力作用 对侧，即对冲伤部位。
化脓性炎症不仅发生于创口表皮剥脱处， 亦可发生在闭合性损伤处。
这是生前伤诊断困难的另一主要难题。
四、生前伤诊断领域的研究现状 及研究热点
生前伤的诊断是法医学，尤其是 法医病理学损伤领域中的一个非常重 要但迄今仍未解决的问题之一。
随着医学及分子生物学技术的不断更 新，许多法医学者亦采用多种不同的方法
诸如电子显微镜技术，组织化学方法， 生物化学方法，免疫组织化学方法及分子 生物学技术等从不同的角度对这一问题进 行研究
4．伤后存活24～72小时者
在伤后48小时白细胞浸润达高峰。在72小时纤 维细胞开始大量出现以修复缺损的组织，毛细 血管出芽逐渐形成肉芽组织。24～48小时，表 皮开始自创口边缘逐渐向中央移行。
5．伤后存活3～6天者
胶原纤维开始形成，在坏死物和异物周围可能 出现巨细胞。皮肤表皮增生活跃，在动物皮肤 创口两侧每天约生长200微米。损伤局部组织 出血区内含铁血黄素等可被染色（有时48小时 可见到含铁血黄素）。
纤维蛋白和内皮下的纤维连接蛋白共同 作用使粘集的血小板堆牢固地粘附于受损内 膜表面，不再离散，从而形成附壁血栓。
血栓形成为生活机体局部血管内膜对暴 力损伤的反应，故损伤局部发现血栓形成可 证明为生前伤。
3、栓塞
栓塞是不溶于血液的异常物质出现于或 进入循环血液之中，并随血液流动，进而阻 塞血管管腔的现象。
6．伤后存活10～15天者
胶原纤维形成由活跃逐渐减慢，毛细血管数量 逐渐减少，细胞数量减少，特别是中性白细胞。 表皮变薄变扁平，但在以后几周内仍无乳头层 形成。弹力纤维缺乏，较邻近未受损组织少。 随存活时间的延长，创伤愈合过程继续进行。 创口如无感染，炎症反应将消失，胶原纤维及 弹力纤维增生，真皮乳头层逐渐重新出现。
在法医学实际检案中，尸体解剖及 组织标本采取多在死亡后相当一段时间 后进行
无法区别所观察到的这些形态学改 变是生前的组织细胞变性亦或是死后组 织细胞自溶。
这是生前伤诊断困难的难题之一。
2、当生活机体受到暴力作用后
在受损局部组织很快即出现炎性 介质及细胞因子的聚积
在理论上根据这些改变可诊断生 前伤。
阻塞血管的物质称为栓子。 法医病理学实践中常见的栓子为血栓、 脂肪栓、空气（气泡栓）、羊水及挫碎组织 等。 栓塞现象亦为一种生活反应。
4、炎症反应
机械性暴力作用于生活机体可引起炎 症反应。
炎症反应的发生和发展取决于机械性 暴力和机体反应性两方面的综合作用。
机体损伤局部发现炎症反应可证明为 生前伤。
5、创伤愈合
当机体遭受外力作用，皮肤等组织出 现离断或缺损后，机体对所形成的缺损将 进行修补恢复，这一过程为创伤愈合。
在组织内查见创伤愈合过程，可作为 生前伤诊断的依据。
（三）炎症介质及细胞因子的检测
（三）炎症介质及细胞因子的检测
如组织胺、5-羟色胺、纤维蛋白、 纤维连接蛋白，白蛋白等物质在损伤 局部聚积。
机械性损伤法医学鉴定 ——损伤时间推断
损伤时间的推断（dating of injuries）
包括： ● 生前伤与死后伤的鉴别 ● 损伤时间（伤后存活时间）的推断
一、概念
☆生前伤 指生活机体受暴力作用所造成的
形态改变或功能障碍。
☆死后伤 指死亡机体受暴力作用所造成的
形态改变。
二、生前伤诊断的依据
以下方法可提供参考
● 根据组织学改变估计 ● 根据酶组织化学方法估计
以下方法可提供参考
● 根据组织学改变估计 ● 根据酶组织化学方法估计 ● 炎性介质及细胞因子检测
几种常见损伤的伤后存活时间估计
1．擦伤 擦伤后未超过2小时者，见损伤区低于周
围皮肤，局部有液体渗出，故较湿润； 伤后3～6小时，真皮毛细血管扩张，损
伤后4～20天，血栓内嗜银纤维和胶原纤维增生， 出现多数毛细血管，在玻璃样变的血栓中可见白细胞
核碎片的阴影。
在第8～17天后，单核细胞肿胀消退； 伤后2～4月，在完全玻璃样变的血栓中， 除结缔组织细胞成分外，尚见孤立的毛细血管、 嗜银纤维、胶原纤维及弹力纤维，偶见成簇的 胆固醇结晶裂隙。在血栓中央扩张的血管腔有 新鲜血液流入； 伤后6～12月，血栓中出现较大血管，完全 再通。在这些血管腔内，有致密的、富于纤维 的及缺少细胞的结缔组织，无血栓残留。
经2～4周后，进入机化期或改建期，新生 骨片的骨小梁逐渐被吸收而由骨板所取代。骨 板呈平行片状，其走向与骨的受力线相一致。 这个向成熟板层骨硬化的阶段可长达一年。
5．血栓及栓塞 伤后1～3天，血管内皮与血栓间无反应。白细胞、
纤维素与血小板无形态变化，红细胞紧挤于血管中心， 周围则较疏松；
伤后3～8天，成纤维细胞长入血栓内，毛细血管 出芽，血栓的游离面为内皮细胞覆盖。血栓玻璃样变 （主要在中心部）。血栓中的白细胞核浓缩，单核细 胞肿胀，核增大、透亮。通过血栓收缩，除血栓头部 外，血栓与血管壁之间出现裂隙，其中可见松散聚集 的红细胞；
（二）生前伤组织学改变
1、局部淋巴结边缘淋巴窦红细胞聚集
生前组织损伤出血后，从血管内流入组 织间隙的红细胞可随淋巴液经引流淋巴管而 进入局部淋巴结的被膜下淋巴窦。
光镜下淋巴结被膜下淋巴窦内可看见红 细胞。
死后损伤无此改变。
2、血栓形成
暴力致组织局部血管损伤启动内源性和 外源性凝血途径，产生纤维蛋白。
损伤局部酶活性改变等。
三、生前伤诊断领域的难题
生活机体受暴力作用后6-8小时
中性粒细胞开始出现并聚积于损 伤局部组织
同时受损组织细胞逐渐变性坏死
其生前伤的诊断较容易。
受伤后存活6-8小时以内死亡者
机体尚无足够时间形成肉眼或 光学显微镜可辨认的生前损伤形态 改变。
研究发现
伤后只需经过1-4小时，损伤局 部组织在出现变性坏死形态学改变之 前，即逐渐出现多种酶活性改变