工伤赔偿金差额协议书

工伤赔偿金差额协议书
兹经双方协商，为解决工伤赔偿金的金额差额问题，特达成如下协议：
一、背景和目的
本协议是根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法规制定，旨在明确双方对于工伤赔偿金差额的支付责任和方式，保障伤者的权益，确保支付过程的公正合法。

二、甲方信息
甲方（工伤保险基金管理机构）：
名称：
地址：
联系人：
联系电话：
三、乙方信息
乙方（工伤保险参保单位/雇主）：
名称：
地址：
联系人：
联系电话：
四、赔偿金差额约定
1. 根据甲方对乙方提供的工伤报案材料审查结果，工伤事实、诊断、鉴定结论已经确认。

2. 根据国家有关法律法规、政策，乙方已经按照相关规定对工伤伤
者支付了一定金额的工伤赔偿金。

3. 经过双方协商，乙方同意根据伤者所需的医疗费、一次性伤残补
助金、残疾人就业保障金等项目计算，与甲方确认工伤赔偿金的差额。

4. 工伤赔偿金差额的计算公式如下：
工伤赔偿金差额 = 甲方确认的计算标准 - 乙方已支付金额
五、支付方式
1. 乙方同意在与工伤赔偿金差额的确认后的5个工作日内，将差额
支付给伤者/受益人。

2. 支付方式为_________（直接汇入银行账户/支付宝账户/现金等）。

3. 工伤赔偿金差额支付后，甲方将不再追究与本次工伤赔偿相关的
责任。

六、保密义务
双方同意对于本协议及相关信息保密，未经双方同意，不得向第三
方披露。

七、争议解决
本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、协议生效与终止
1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，至工伤赔偿金差额支付完
成之日终止。

2. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章/签字）：日期：
乙方（盖章/签字）：日期：。