信访委托书范本

委托人：（姓名）
性别：（男/女）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
住址：（住址）
受托人：（姓名）
性别：（男/女）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
住址：（住址）
鉴于本人因（具体原因，如：土地纠纷、环境污染、合同纠纷等）问题，需要向有关部门提出信访事项，但由于本人工作繁忙、年事已高或身处外地等原因，无法亲自前往信访，现委托受托人代表本人向有关部门进行信访活动，特此委托如下：
一、受托人受委托人有权以本人名义向以下部门提出信访事项：
1. 政府部门；
2. 企事业单位；
3. 社会团体；
4. 有关法律法规规定的其他机构。

二、受托人在执行本委托事项时，应遵守国家法律法规，尊重信访程序，维护本人合法权益。

三、受托人在执行本委托事项时，应按照以下要求进行：
1. 严格遵守信访程序，依法行使信访权利；
2. 认真听取信访部门意见，积极沟通协调；
3. 在信访过程中，不得使用暴力、威胁等非法手段；
4. 如发现信访事项存在重大疑点或风险，应及时通知本人。

四、受托人在执行本委托事项期间，如因自身原因导致信访事项未得到妥善解决，本人不承担任何责任。

五、受托人应将信访结果及时告知本人，包括但不限于以下内容：
1. 信访部门对信访事项的处理意见；
2. 信访事项的办理进度；
3. 信访事项的最终结果。

六、受托人在执行本委托事项期间，不得将本人委托事项泄露给他人，否则本人有权解除本委托。

七、本委托书自签字之日起生效，至信访事项妥善解决之日止。

在委托期间，如本人认为有必要更换受托人，可另行委托。

八、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签名：____________
日期：____________
受托人签名：____________
日期：____________
附件：
1. 委托人身份证复印件；
2. 受托人身份证复印件；
3. 信访事项相关材料。

注：本范本仅供参考，具体委托内容可根据实际情况进行调整。