内科主治医师考试辅导：糖尿病肾病合并高血压患者的首选治疗

糖尿病肾病合并高血压患者的首选治疗
糖尿病肾病合并高血压患者，宜首先使用
A.α受体阻滞剂
B.β受体阻滞剂
C.钙通道阻滞剂
D.利尿剂
E.ACE抑制剂
答案：（E）
解析：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）可阻断血管紧张素II的作用，使肾小球出、入球小动脉扩张，且出球小动脉扩张更明显，故肾小球血压下降；ACEI和ARB尚可抑制细胞外基质的产生，可延缓肾小球纤维化的进展。

另外，由于肾小球有效滤过压下降，血管紧张素II对系膜细胞的收缩作用被阻断、肾小球滤过膜透通性改善，故ACEI和ARB尚可减少蛋白尿。

在DN3、4期伴或不伴高血压患者中，ACEI和ARB 可显著减少蛋白尿，延缓肾功能减退。

糖尿病一旦出现微量白蛋白尿，无论是否伴有高血压，均应采用ACEI或ARB 治疗，血压控制靶目标为125/75mmHg.ACE抑制剂与其他降压药比较，具有以下特点：1、降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；2、可预防和逆转心肌与血管构型重建；3、增加肾血流量，保护肾脏；4、能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------内科学基
础：便血临床表现
便血临床表现
1.颜色可因出血部位不同、出血量的多少,以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。

2.下消化道出血,如出血量多则呈鲜红,若停留时间较长,可为暗红色。

3.粪便可全为血液或粪便混合。

4.血色鲜红不与粪便混合,仅黏附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者,提示为肛门或肛管疾病出血,如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血。

5.上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长,则因红细胞破坏后,血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,使粪便呈黑色,更由于附有黏液而发亮,类似柏油,故又称柏油便。

6，食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色。

7.服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑,但为灰黑色无光泽,且隐血试验阴性,可资鉴别。

8.阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便,急性细菌性痢疾多有黏液脓性鲜血便,急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便,并有特殊的腥臭味。

☆学习提示大便的性质为常考点。

隐血便(5ml)。

9.少量的消化道出血,每日5ml以下,无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便,隐血便须用隐血试验才能确定。

10.—般的隐血试验虽敏感性高,但有一定的假阳性,故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义。

11.晚近推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测,可以避免隐血试验的假阳性。

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慢性肾衰竭（肾内科学主治医师考试辅导）
病因
主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。

1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，有针对性治疗。

2.应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染，药物性肾损害，代谢性酸中毒，脱水，心力
衰竭，血压降低过快，过低等。

3.应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。

分期
慢性肾衰竭(CRF)时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%～15%时，出现一系列的临床综合症状。

(一)由于肾功能损害多是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，我国传统地将肾功能水平分成以下几期：
1.肾功能代偿期
肾小球滤过率(GFR)≥正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状(血肌酐(Scr)在133～177μmol/L(2mg/dl))。

2.肾功能不全期
肾小球滤过率(GFR)正常值50%以下，血肌酐(Scr)水平上升至177μmol/L(2mg/dl)以上，血尿素氮(BUN)水平升高7.0mmol/L(20mg/dl)，病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。

3.肾功能衰竭期
当内生肌酐清除率(Ccr)下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L(50～60mg/dl)，Scr升至442μmol/L(5mg/dl)以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。

4.尿毒症终末期
Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。

(二)美国肾脏病基金会DOQI专家组对慢性肾脏病(CKD)的分期方法提出了新的建议。

该分期方法，已为临床广泛认可和使用。

临床表现
1.消化系统
是最早、最常见症状。

(1)厌食(食欲不振常较早出现)。

(2)恶心、呕吐、腹胀。

(3)舌、口腔溃疡。

(4)口腔有氨臭味。

(5)上消化道出血。

2.血液系统
(1)贫血是尿毒症病人必有的症状。

贫血程度与尿毒症(肾功能)程度相平行，促红细胞生成素(EPO)减少为主要原因。

(2)出血倾向可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正。

(3)白细胞异常白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。

3.心血管系统
是肾衰最常见的死因。

(1)高血压大部分病人(80%以上)有不同程度高血压，可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。

(2)心功能衰竭常出现心肌病的表现，由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。

(3)心包炎尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。

(4)动脉粥样硬化和血管钙化进展可迅速，血透者更甚，冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生，主要是由高脂血症和高血压所致。

4.神经、肌肉系统
(1)早期疲乏、失眠、注意力不集中等。

(2)晚期周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。

(3)透析失衡综合征与透析相关，常发生在初次透析的病人。

尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。

5.肾性骨病
是指尿毒症时骨骼改变的总称。

低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进;上述多种因素又导致肾性骨营养不良(即肾性骨病)，包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨软化症(低周转性骨病)、骨生成不良及混合性骨病。

肾性骨病临床上可表现为：
(1)可引起自发性骨折。

(2)有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。

6.呼吸系统
(1)酸中毒时呼吸深而长。

(2)尿毒症性支气管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。

7.皮肤症状
皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。

8.内分泌功能失调
主要表现有：
(1)肾脏本身内分泌功能紊乱如1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多;
(2)外周内分泌腺功能紊乱大多数病人均有继发性甲旁亢(血PTH升高)、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。

约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。

部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。

9.并发严重感染
易合并感染，以肺部感染多见。

感染时发热可无正常人明显。

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内科学基础-正常体温和生理变异
正常体温和生理变异
正常人体温为36~37℃。

下午体温较早晨稍高,剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高,但波动范围不超过1℃。

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内科学基础：内科休克临床表现
临床表现(分为两个阶段)
1.休克代偿期精神兴奋或烦躁不安,面色苍白,手足湿冷,表浅静脉蒌陷,心率加速,血压正常,脉压缩小,尿量正常。

2.休克抑制期神志淡漠,反应迟钝,肢端发绀,脉搏细速,血压下降,尿少或无尿。

严重时血压和脉搏测不到,皮肤黏膜出现瘀斑,四肢冰凉,无尿。

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内科学基础：便血病因
便血病因
1.下消化道疾病
(1)小肠疾病:肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管痛、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠。

(2)结肠疾病:急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎。

(3)直肠肛管疾病:直肠肛哲损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘。

(4)肠道血管畸形:分先天性血管畸形,血管退行性变,遗传性毛细血管扩张症三型。

2.上消化道疾病视出血的量与速度的不同,可表现为便血或黑便。

3.全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症。

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 溃疡性结肠炎的病理及其与临床表现的联系、临床分型、分度
溃疡性结肠炎的病理及其与临床表现的联系、临床分型、分度？
【解答】病理及其与临床表现的联系、临床分型、分度病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布。

病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠。

由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。

少数重症患者病变累及结肠壁全层，可发生中毒性巨结肠。

（一）消化系统表现
1.腹泻和黏液脓血便黏液脓血便是本病活动期的重要表现，系黏膜炎性渗出、糜烂及溃疡所致。

大便次数及便血的程度与病情轻重有关。

2.腹痛多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹阵痛，亦可累及全腹。

常有里
急后重，便后腹痛缓解。

3.其他症状可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。

4.体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状
结肠。

重型和暴发型患者常有明显压痛甚至肠型。

（二）全身反应
1.发热一般出现在中、重型患者的活动期，呈低至中度，高热多提示有严
重感染、并发症或病情急性进展。

2.营养不良衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多出
现在重症或病情持续活动者。

（三）肠外表现包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层
炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等，可与UC共存，但与UC本身的病情变化无关。

（四）临床分型
1.临床类型①初发型：指无既往史的首次发作；②慢性复发型：临床上最多
见，发作期与缓解期交替；③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作；④急性型：急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。

上述各型可相互转化。

2.临床严重程度轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热，贫血无或轻，
血沉正常。

重度：腹泻＞6次/日，有明显黏液脓血便，体温＞37.5℃、脉搏＞90次/分，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h.中度：介于轻度与重度之间。

3.病变范围可分为直肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、全结肠炎（病
变扩展至结曲以近或全结肠）。

4.病情分期分为活动期和缓解期，很多患者在缓解期可因饮食失调、劳累、
精神刺激、感染等加重症状，使疾病转为活动期。

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急性白血症的免疫学分型（内科主治血液病学辅导）
（一）急性淋巴细胞白血病按免疫标志分为非T细胞型和T细胞型。

前者又可分为无标志性急淋（Null-ALL）普通型急淋（Common-ALL）、前B细胞型急淋（Pre-B-ALL）和B细胞型急淋（B－ALL）4个亚型；T细胞型又分为不成熟胸腺细胞型（immatureT-ALL），普通的胸腺细胞型（eommonT-ALL）和成熟胸腺细胞型（matureT-ALL）。

见表5－3－1和表5－3－2。

表5－3－1急性T淋巴细胞白血病（T－ALL）细胞表型
组别免疫亚型表型特征CD7CD5CD2CD1CyCD3SmCD3CD4CD8Ⅰ幼稚胸腺细胞型immatureT-ALL+-/+-/+--/+---Ⅱ普通胸腺细胞型commonT-ALL+++++-/+++Ⅲ成熟胸腺细胞型matureT-ALL+++-+/-++/--/+
表5－3－2急性非T淋巴细胞白血病（non-T-ALL）细胞表型
组别免疫亚型表型特征HLA-DRCD19CD10CD22CD20CyIgMSmIgⅠ无标志型急淋Null-ALL+-/+-----Ⅱ普通型急淋common-ALL+++-/+-/+--Ⅲ前B细胞型急淋pre-B-ALL++++++-ⅣB细胞型急淋B－ALL＋＋+/-++-+ （二）急性非淋巴细胞白血病应用免疫学标志进行分型尚正在探索中，髓细胞系的免疫膜标志；粒细胞系为过氧化物酶＋、CD34＋、CD13＋；单核细胞系为α－萘酚醋酸酯酶＋，可被氟化钠抑制，CD34＋、CD13＋、CD14＋；红细胞系为血型糖蛋白（Glycophorin）及红细胞膜收缩蛋白（Spectrin）＋；巨核细胞系为血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa+、
Ⅰb/Ⅲa＋。

急非淋膜标志与FAB分型的关系见表5－3－3。

表5－3－3急性非淋巴细胞白血病FAB分型与膜标志
抗体M1M2M3M4M5M6M7HLA－DR++-+++/-+/-CD34++/--+/-+/--+/-CD33++++++/-+/-CD13+/-++++-CD14-+/--++-CD15-++/-+++/-血型糖蛋白-----+-Ⅱb/Ⅲa/Ⅰb------+
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内科学基础：常见导致腹水的疾病
常见导致腹水的疾病
结核性腹膜炎
肝硬化腹腔积液
腹腔恶性肿瘤
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内科学基础：发绀的伴随症状
发绀的伴随症状
1.伴呼吸困难见于重症心、肺疾病及急性呼吸道阻塞、大最气胸等,而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀,但无呼吸困难。

2.伴杵状指(趾)病程较长,主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。

3.伴意识障碍及衰竭见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭。

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原发性甲旁亢最常见的病因为
A、MEN病者
B、甲状旁腺的腺瘤
C、甲状旁腺的增生
D、以上都不对
E、甲状旁腺的腺癌
答案：B
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碱缺失时，体液表现为
A、SB减少
B、BB增多
C、AB增多
D、以上都不是
E、HCO 增多
答案：A
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急性粒细胞性白血病
A、血清溶菌酶明显增高
B、易见Ph＇染色体
C、非特异性酯酶阳性，能被NaF抑制
D、常见Auer小体
E、中性粒细胞碱性磷酸酶活力明显增高
答案：D
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以下关于他汀类药物的描述正确的是
A、他汀类药物能有效地降低TG水平，稍降低LDL-C水平和升高HDL-C水
平B、这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即HMG-CoA还原酶的激动剂，是
目前临床上应用最广泛的一类调脂药
C、因HMG-CoA还原酶在凌晨活性最高，故该类药物应在晨起顿服
D、除调节血脂外，他汀类药物还可逆转动脉内中膜增厚，稳定粥样硬
化斑块，发挥抗动脉粥样硬化作用E、与贝特类药物合用时不易引起横纹肌溶解
答案：D
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保证脑细胞对葡萄糖的利用
A、抑制肝糖原分解
B、胰岛素分泌和作用过强
C、胰岛素分泌减少
D、交感神经兴奋
E、胸腺发育不全
答案：D
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关于肾上腺危象，下列说法不正确的是
A、常发生于感染、创伤等应激情况下
B、可有恶心、呕吐、腹泻的表现
C、可有精神失常
D、可有高血糖症
E、可有低血钠症
答案：D
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20mmol／L B、<6．20mmol／L
C、<2．20mmol／L
D、<5．20mmol／L
E、<3．20mmoL／L
答案：D
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尿意频繁至不能离开便器，尿量不多，无尿痛，见于
A、膀胱调节功能障碍
B、膀胱肿瘤
C、尿路结石伴感染
D、肾下垂
E、尿路梗阻
答案：B
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促进甲状腺素的释放
A、TSH(促甲状腺激素)
B、碘剂
C、硫脲类衍生物
D、放射性131I
E、过氯酸钾
答案：A
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按照1999年WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准，青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)是什么原因造成的
A、成人晚发型自身免疫型糖尿病
B、胰岛β细胞功能的基因缺陷
C、胰岛素作用的基因缺陷
D、特发性糖尿病
E、胰岛素自身免疫综合征
答案：B
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尿崩症
A、尿糖(+++)
B、无尿
C、低渗尿
D、等渗尿
E、尿红细胞(+++)
答案：C
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中年男性，心悸、胸闷就诊，查体心脏听诊出现"大炮音"，最可能的诊断是
A、扩张型心肌病
B、室间隔缺损
C、肥厚型梗阻性心肌病
D、风心病
E、完全性房室传导阻滞
答案：E
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合成VLDL的主要场所是
A、胃黏膜
B、脂肪
C、肝脏
D、肾脏
E、大脑皮质
答案：C
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糖尿病最具特征的慢性并发症是
A、动脉粥样硬化
B、糖尿病足
C、自主神经病变
D、糖尿病视网膜病变
E、直立性低血压
答案：D
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17-羟化酶缺陷
A、真性盐皮质激素过多综合征
B、表象性盐皮质激素增多综合征
C、Liddle综合征
D、原发性醛固酮增多症
E、继发性醛固酮增多症
答案：A
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甲状旁腺功能减退症患者对维生素D制剂的使用，下列说法正确的是
A、用钙剂时常规加用维生素D制剂
B、应尽可能快速大量应用维生素D制剂，以尽快控制症状
C、较重患者须加用维生素D制剂，应从小剂量开始
D、以上都不对
E、钙剂加量时亦应增加维生素D制剂的用量
答案：C
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狼疮肾
A、以IgA为主的免疫球蛋白在系膜区沉积
B、C3呈飘带样沿毛细血管袢沉积
C、IgG和白蛋白呈线样在毛细血管袢沉积
D、IgG和C3呈颗粒样在毛细血管袢沉积
E、各种免疫球蛋白都阳性，"满堂亮"现象
答案：E
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下列脑神经中属于混合性神经的是
A、嗅神经
B、视神经
C、三叉神经
D、展神经
E、滑车神经
答案：C
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嗜铬细胞瘤者可见
A、高钙血症
B、低钙血症
C、T3、T4增高
D、ACTH兴奋试验阳性
E、血糖降低
答案：A
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双上肢下运动神经元瘫痪，双下肢上运动神经元瘫痪
A、脊髓高颈髓
B、脊髓颈膨大
C、胸髓
D、腰膨大
E、脊髓圆锥
答案：B
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对于急性出血坏死型胰腺炎诊断最有价值的检查是( )
A、血清脂肪酶
B、血清正铁白蛋白
C、B超检查
D、CT检查
E、血尿淀粉酶
答案：D
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骨髓纤维化
A、轻度脾肿大
B、中度脾肿大
C、高度脾肿大
D、脾肿大表面囊性感
E、脾触诊有摩擦感及压痛
答案：C
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血脂异常常常是通过以下哪些检查发现的
A、通过血液生化检查
B、通过B超
C、通过体格检查
D、通过尿常规
E、通过CT检查
答案：A
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糖尿病酮症酸中毒患者，小剂量胰岛素静脉滴注及生理盐水大量输液最常见的副作用是
A、脑水肿
B、低血钠
C、低血糖
D、低血钙
E、低血钾
答案：E
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下面属于内分泌障碍病因诊断的检查是
A、核素扫描
B、自身抗体检测
C、CT、MRI
D、静脉导管检查
E、激素水平测定
答案：B
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原醛最多见的原因是
A、特发性醛固酮增多症
B、醛固酮瘤
C、糖皮质激素可治性醛固酮增多症
D、醛固酮癌
E、迷走的分泌醛固酮组织
答案：B
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收缩早期喷射音
A、扩张型心肌病
B、二尖瓣狭窄
C、缩窄性心包炎
D、轻中度肺动脉瓣狭窄
E、二尖瓣脱垂
答案：D
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嗜铬细胞瘤可产生
A、肾上腺素
B、醛固酮
C、糖皮质激素
D、肾素
E、血管紧张素
答案：A
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糖皮质激素治疗先天性肾上腺皮质增生
A、阻碍分泌过多的激素合成
B、对抗激素对组织器官的作用
C、利用激素之间生理效应的拮抗作用
D、利用靶腺激素对促激素的负反馈作用
E、利用激素之间的允许作用答案：D
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阵发性高血压，发作时伴有头痛、面色苍白、出汗、心动过速等，α受体阻滞剂有效( )
A、肾动脉狭窄
B、原发性醛固酮增多症
C、尿毒症
D、皮质醇增多症
E、嗜铬细胞瘤
答案：E。