蔡长福跟师记（六）多汗医案一则

蔡长福跟师记（六）多汗医案一则
患者男性，25岁，体型肥胖壮实。

他从小就很怕夏天，非常怕热，一到夏天身上根本穿不住衣服，出门都要带着一条大毛巾，边走边擦汗，只要稍微动一下，身上就跟水洗过一样湿漉漉的。

特别是头汗特别多，天气一热，额头上的汗就有黄豆粒大小，一粒粒顺着鼻尖、下巴往下滴，特别难过。

他一出门就得带着一个大水瓶，一边喝水一边走，胃口特别好，大便每天一次，小便有时黄。

师父切脉右寸关浮，左脉细软。

当时师父还没给出处方之前，我根据口渴，喝水量大，怕热这些临床表现，觉得这就是非常典型的白虎证，也就是内热证，处方就应该是白虎汤领头。

另外我考虑应该用承气汤釜底抽薪，从让内热的源头疏通，再加上病人头汗多，那是湿热阻滞中焦，我用茵陈蒿汤利湿热。

当时我处方白虎承气汤加茵陈蒿汤：
石膏知母厚朴枳实大黄槟榔茵陈栀子生姜大枣。

2剂6天。

当时我自己觉得这个方子的设计比较到位，应该效果不错。

随后师父的处方：葛根汤加黄连汤：葛根桂枝白芍麻黄炙甘草黄连干姜半夏党参红枣生姜。

一天一剂。

一对比我跟师父开的方子，两个方子差别也太大了吧！我从经热腑热的角度去考虑问题，而师父直接从表证处理，根本没有体现出经热的思路？！虽然师父方子开完了，但我觉得师父应该还有石膏这味药没有开，可是师父貌似没有想要加药的意思。

我就故意再次询问了一下病人有关“典型白虎汤证”的表现，想借此来提醒师父。

我问：“你平时汗多，口干，喝水量大，是吧？”，“是的”。

我瞄了一眼师父，可是师父并没有出声，只是抽着烟。

我就忍不住问了：“师父，明明这个病人是很典型的白虎汤证啊，你黄连都用了，为什么不用石膏、知母呢？”师父说，“白虎汤是清气分热的，但这个病人的脉象病并不洪大，反而是有点软，而且这个病人的出汗集中在上半身，这是上焦有实热造成的”。

师父拿过我开的方子一看，笑了笑说，“你的处方思路很不错，
挺好，对经热证有了认识，这是很对的，但是我们医生看病要有整体观，这个病人一过来，我们就应该对病人的虚实寒热的状态要有全面的把握，人的病都是在人的生理上演变出来的。

年轻人的肠道也就使用了十几二十年，如果不是因为父母先天遗传的内热的话，一般来说，年轻人的腑热证是不多的。

人体的经热传变需要一定的时间，所以年轻人就算有热也是以经热为主，他的热在路上。

二十几岁的年轻人身体处于旺盛期，要记住一句话，那就是“泻老不泻少”。

年轻人不能长期随意使用泻药，因为这个年龄阶段的脏腑功能大体上相对充足的，就像春天的树木需要保护一样，不能把这份生机给抑制住，所以非到必要的时候不要轻易用下法。

风寒为百病之首，所以治疗年轻人的病应该先从表、从皮毛开始考虑，从轻去考虑，从虚考虑，年轻人的病就在眼前，不要考虑的太复杂了。

至于老年人的脏腑因为用得太久了，经过几十年的演变，脏腑里寒热错杂，所以治疗老年人的病首先要从肠腑的疏通功能方面去考虑，从腑证考虑，从里热考虑，从实证考虑，老年人的病就要关注旧病老病。

对于这个病人的诊断上，你想太复杂了，首先要知道他只是一个年轻人，病就在表，再者身体那么壮，不要跑到里面去找病了，这是太阳风自汗，因为上焦有热，从表解就行了”。

因为我的处方思路跟师父的差别太大，我就格外关注病人的服药效果。

一天以后，我就打电话询问，患者回复第一次服药后，遍身有小汗，之后就感觉出汗比以前就少了很多。

一剂药吃了三顿，三顿药吃完，患者就感觉症状已经全部好了，多汗的症状也随着解除。

虽然师父已经讲解的很详细了，但我对于师父这个处方还有一点比较困惑，那就是这个病人多汗，而脉象也不浮紧。

历代伤寒名家不都讲风寒感冒有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤，麻黄不能随便乱用，过用发汗药就会对人体造成很大的损害。

这个病人汗如雨下，师父还给他开了15克麻黄，而且还是一天的量，我就有点费解了。

这个病人汗非常多，如果按照我的思维来说的话，麻黄绝对是禁忌，我是不敢开的。

师父就说，“像这种内热大的病人，虽然汗多，穿不住衣服，喜欢吹空调，其实病人受的表寒更严重！他只是内热郁积在体内导致的温度感觉失调，就表现为怕热。

这种病人在清除内热的同时，应该解表，那必须用到麻黄。

表不解的话，经热就会不断再生，体内的热量不能正常的散发，那种怕热的感觉也就不能很快消失的。

“另外，病人体型肥胖，水湿严重，用麻黄是既给他开表利水，又驱表邪的，一举两得”。

师父再次点了一根烟，顿了顿，说，“用药要看病机。

有汗用桂枝，无汗用麻黄，这是拿药找病啊！这种对症状的用药思维是不对的。

我们用麻黄就要知道麻黄是干嘛的！麻黄是解表驱风寒的，麻黄过用的结果就是发汗利水耗损正气，导致坏病，所以用麻黄的前提条件是病人的体质壮实。

我们有了这个认识后，那么我们只要碰到有风寒长期携带，体质壮实的病人就可以考虑给他用麻黄。

如果病人有内热，那可以用麻黄加上清热药，就是随证选用黄连、黄芩、石膏等”。

师父还怕我不够重视，接着说，“我们医生在临床上时刻都不能忘了人体整体观，小环境出错无所谓，一旦你把整体观丢掉了，你的方子就容易出错。

你自己开出来的方子没有效果，不要怀疑其他问题，就是辨证出错了！麻黄的临床应用也是需要从整体观上去考虑。

麻黄是驱风寒解表的要药，那么我们就应该想一个问题，好好的人身上怎么会有风寒携带呢？内因只有一个，就是卫气不足，人体的卫气主要来源于脾胃之气，也就是说，你的脾胃之气不足。

”
“麻黄证携带的另一个原因就是外界风寒过盛，人体卫气相对不足。

比如讲有些人下午五六点的时候喜欢去游泳，这时候中午吃的饭也消化得差不多了，这时候下水去游泳，很容易因为风寒入侵，导致伤风感冒。

再比如你放学后回家，突然路上遇到大雨，你淋雨了，这时候也容易导致伤风感冒。

这些个情况下的感冒，一般就有明显的浮紧脉，这种感冒就应该使用麻黄，而且麻黄的用量可以偏大。

根据病人的症状，用量在15到25克之间，这是一天的麻黄用量，仲景说过，治疗感冒的药不必尽剂，也就是说病治好了，不要吃过头。

我们治疗感冒时，一般是将药熬好，分6次服用，一个小时喝一次，只要感冒
症状解除了就停药，剩下的药就不喝了。

”
“如果病人没有明显受风寒的病史，而是突然感觉头疼，脖子不舒服，怕冷，那么麻黄的用量就不需要那么大，麻黄的用量只需要5到10克一天，也是熬好药分6次，一个小时喝一次，症状解除了就不喝了”。

在师父详尽的讲解下，我对于整体观就有了新的理解。

临证不能孤立看症状，应该在整体观的基础上四诊合参，才能认识到疾病的根结。

记得《伤寒论》条文63、“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

162、“下后不可更行桂枝汤；若汗出而喘无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。

很多的医家都赞同“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，但是在条文中却提到“汗出”还用麻黄，那么到底是不是老祖爷写错了？还是后人改动了原文？
我查阅过很多医家的注释，在这两条条文的解释上都不尽人意，有人说是原文在流传过程中被抄错了，汗出而喘应该改为“无汗而喘”，有的医家经过多年临床遇到有些病人确实是汗出而喘，然后用麻杏石甘汤取得较好的疗效。

这么一来，汗出而喘就成了特殊的病理状态了。

其实这是非常片面的看法，也是一个失去人体整体观念的一个结论，可以这样说“有汗用桂枝，无汗用麻黄”这句话不是仲景原意，它只是在特定条件下才成立的。

我听了师父的讲解后才明白仲景老祖爷写条文63、162的真正用意，这是麻杏石甘汤，麻黄四两、杏仁50个、炙甘草二两、石膏八两，这个条文中描述的汗出就是内热过盛导致的汗出，属于风寒入肺，此时风寒已经进入了一个层次，不在表皮，所以这时候麻黄用量加大以开表气，同时也用了大量的石膏解内热，内外相合，药到病除。

蔡师常言，仲景老祖爷正是把人体研究透彻了才写出《伤寒杂病论》这本千古经典，而这本经典里面的精髓就是六经辨证。

六经辨证是植根于人体整体生命的事实而总结出来的，虽然说他是一种辨证体系，但事实上却不是辨证体系那么简单。

《伤寒论》是仲景老祖爷勤求经旨，结合临床事实而总结出来的
一个对于人体生命变化层次的学术体系。

这个学术体系既来源于圣人总结的经典，又植根于人体生命寒热虚实变化这个临床事实，这就决定了这个学术体系具有与天地同寿的生命力。

只要人类存在一天，身体上各种疾病的变化肯定都包括在这个体系里面。

从六经脏腑本能这个中心出发，只要出现病症就会把他归类在相应的篇章里面，当把疾病圆满的推演完毕后就自然而然有了六经病篇条文。

虽各属不同篇目，但它们遥相呼应，首尾相合。

蔡师通过几十年的研究，才真正的看透伤寒这一重要关卡，从而为伤寒六经辨证正名。

蔡师在伤寒的学术上有历史性的突破，他那出色而稳定的疗效正是建立在伤寒严密的学术思想指导的基础上。

跟诊日久，我更是深深体会到蔡师临床神效背后的六经辨证理论的威力。

蔡师常言，伤寒学术体系严密，太阳病占了一大半的篇幅，这个不是偶然，而是仲景老祖爷对人体研究透彻后才安排出来的。

这就是顺着人体生命道，紧扣人体疾病的根源，也就是外感伤寒，太阳不足而病，病则出现条文。

太阳一病，六经不安之源。

从篇幅安排可以看出人体疾病最重要而最明显的必定是太阳病，太阳病了该是怎么样的一个现象，仲景老祖爷都一一为我们辨明。

所以我们临证上只要立足于仲景祖师爷的六经辨证体系，牢牢把握伤寒学术的层次，就会深刻的明白疾病演变的过去未来，才能见病知源。

怀疑其他问题，就是辨证出错了！麻黄的临床应用也是需要从整体观上去考虑。

麻黄是驱风寒解表的要药，那么我们就应该想一个问题，好好的人身上怎么会有风寒携带呢？内因只有一个，就是卫气不足，人体的卫气主要来源于脾胃之气，也就是说，你的脾胃之气不足。

”
“麻黄证携带的另一个原因就是外界风寒过盛，人体卫气相对不足。

比如讲有些人下午五六点的时候喜欢去游泳，这时候中午吃的饭也消化得差不多了，这时候下水去游泳，很容易因为风寒入侵，导致伤风感冒。

再比如你放学后回家，突然路上遇到大雨，你淋雨了，这时候也容易导致伤风感冒。

这些个情况下的感冒，一般就有明显的浮
紧脉，这种感冒就应该使用麻黄，而且麻黄的用量可以偏大。

根据病人的症状，用量在15到25克之间，这是一天的麻黄用量，仲景说过，治疗感冒的药不必尽剂，也就是说病治好了，不要吃过头。

我们治疗感冒时，一般是将药熬好，分6次服用，一个小时喝一次，只要感冒症状解除了就停药，剩下的药就不喝了。

”
“如果病人没有明显受风寒的病史，而是突然感觉头疼，脖子不舒服，怕冷，那么麻黄的用量就不需要那么大，麻黄的用量只需要5到10克一天，也是熬好药分6次，一个小时喝一次，症状解除了就不喝了”。

在师父详尽的讲解下，我对于整体观就有了新的理解。

临证不能孤立看症状，应该在整体观的基础上四诊合参，才能认识到疾病的根结。

记得《伤寒论》条文63、“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

162、“下后不可更行桂枝汤；若汗出而喘无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。

很多的医家都赞同“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，但是在条文中却提到“汗出”还用麻黄，那么到底是不是老祖爷写错了？还是后人改动了原文？
我查阅过很多医家的注释，在这两条条文的解释上都不尽人意，有人说是原文在流传过程中被抄错了，汗出而喘应该改为“无汗而喘”，有的医家经过多年临床遇到有些病人确实是汗出而喘，然后用麻杏石甘汤取得较好的疗效。

这么一来，汗出而喘就成了特殊的病理状态了。

其实这是非常片面的看法，也是一个失去人体整体观念的一个结论，可以这样说“有汗用桂枝，无汗用麻黄”这句话不是仲景原意，它只是在特定条件下才成立的。

我听了师父的讲解后才明白仲景老祖爷写条文63、162的真正用意，这是麻杏石甘汤，麻黄四两、杏仁50个、炙甘草二两、石膏八两，这个条文中描述的汗出就是内热过盛导致的汗出，属于风寒入肺，此时风寒已经进入了一个层次，不在表皮，所以这时候麻黄用量加大以开表气，同时也用了大量的石膏解内热，内外相合，药到病除。

蔡师常言，仲景老祖爷正是把人体研究透彻了才写出《伤寒杂病
论》这本千古经典，而这本经典里面的精髓就是六经辨证。

六经辨证是植根于人体整体生命的事实而总结出来的，虽然说他是一种辨证体系，但事实上却不是辨证体系那么简单。

《伤寒论》是仲景老祖爷勤求经旨，结合临床事实而总结出来的一个对于人体生命变化层次的学术体系。

这个学术体系既来源于圣人总结的经典，又植根于人体生命寒热虚实变化这个临床事实，这就决定了这个学术体系具有与天地同寿的生命力。

只要人类存在一天，身体上各种疾病的变化肯定都包括在这个体系里面。

从六经脏腑本能这个中心出发，只要出现病症就会把他归类在相应的篇章里面，当把疾病圆满的推演完毕后就自然而然有了六经病篇条文。

虽各属不同篇目，但它们遥相呼应，首尾相合。

蔡师通过几十年的研究，才真正的看透伤寒这一重要关卡，从而为伤寒六经辨证正名。

蔡师在伤寒的学术上有历史性的突破，他那出色而稳定的疗效正是建立在伤寒严密的学术思想指导的基础上。

跟诊日久，我更是深深体会到蔡师临床神效背后的六经辨证理论的威力。

蔡师常言，伤寒学术体系严密，太阳病占了一大半的篇幅，这个不是偶然，而是仲景老祖爷对人体研究透彻后才安排出来的。

这就是顺着人体生命道，紧扣人体疾病的根源，也就是外感伤寒，太阳不足而病，病则出现条文。

太阳一病，六经不安之源。

从篇幅安排可以看出人体疾病最重要而最明显的必定是太阳病，太阳病了该是怎么样的一个现象，仲景老祖爷都一一为我们辨明。

所以我们临证上只要立足于仲景祖师爷的六经辨证体系，牢牢把握伤寒学术的层次，就会深刻的明白疾病演变的过去未来，才能见病知源。