枸橼酸咖啡因联合双水平正压通气治疗对呼吸暂停的早产儿及其早期肺功能的影响

·临床研究·枸橼酸咖啡因联合双水平正压通气治疗
对呼吸暂停的早产儿及其早期肺功能的影响
孙亚伟温晓红黄金华黄会芝潘军平吴万云
早产儿呼吸暂停（AOP）是新生儿重症监护病房（NICU）
中最常见的疾病症状之一，但早产儿频繁、长时间的呼吸暂
停、心动过缓和低氧血症对机体是有害的，治疗AOP的主要
药物是甲基黄嘌呤类如茶碱类药物、咖啡因等。

双水平正压通
气（DuoPAP）是一种无创通气模式，符合人体呼吸力学原理，
应用范围广且疗效确切，其可以有效降低气管插管使用以及
肺损伤等并发症，对潮气量与氧合等情况进行改善，已被广泛应用于早产儿呼吸支持治疗。

而国内有关枸橼酸咖啡因联合DuoPAP治疗早产儿呼吸暂停的疗效及对早产儿肺功能影响报道甚少。

因此，我们对枸橼酸咖啡因联合DuoPAP治疗AOP的疗效进行研究并行潮气肺功能检测，现报告如下。

员资料和方法
1.1临床资料：选取2015年3月至2017年10月我院NICU收治的且符合原发性呼吸暂停诊断标准的早产儿40例，观察组和对照组各20例。

其中观察组男性13例，女性7例，平均胎龄（31.0±1.9）周，其范围为28~34.7周，平均出生体质量（1660±400）g，其范围为1000~2720g；对照组男性13例，女性7例，平均胎龄（31.9±
2.3）周，其范围为26.1~ 35.2周，平均出生体质量（1877±455）g，其范围为1270~2 840g；患儿出生后立即由产科直接转入我科NICU治疗。

纳入标准：①患儿符合原发性呼吸暂停诊断（呼吸暂停>20s），伴有皮肤青紫或者心率减慢<100次/min；②本研究经过医学伦理会批准，征得患儿家属同意，并签署知情同意书。

排除标准：①有宫内感染及生后有败血症等重症感染；②重度窒息；
③严重呼吸窘迫综合征等呼吸系统疾病；④颅内出血及神经肌肉系统疾病；⑤先天性心脏病；⑥遗传代谢性疾病及内环境紊乱；⑦放弃治疗及死亡。

符合以上情况之一者则排除。

所有患儿入院时均行血常规、C⁃反应蛋白（CRP）、血培养及血生化等检查，生后72h行头颅磁共振检查（MRI），结合患儿临床表现及母亲资料综合分析排除败血症、颅内出血等引起继发性呼吸暂停者。

2组患儿临床病史（包括出生时分娩方式、羊水情况及胎膜早破）等基线资料差异无统计学意义（P> 0.05）。

见表1。

1.2方法：2组患儿入院后均予暖箱保暖、心电监护、监测血糖、血气分析、补液等基础生命支持治疗。

在呼吸暂停发作时对照组仅给予枸橼酸咖啡因治疗，观察组给予枸橼酸咖啡因联合Duo注射液PAP。

枸橼酸咖啡因：首剂负荷量20.0mg/kg，加入5%葡萄糖注射液10ml维持30min静脉泵入，24h后予维持量5~10mg/kg，加入5%葡萄糖注射液5ml维持5 min静脉泵入（维持量给予5mg/kg时若呼吸暂停仍频繁发作，则剂量调整为10mg/kg），每天1次，无呼吸暂停则停用，如仍存在呼吸暂停可持续应用至呼吸暂停消失。

DuoPAP：采用瑞士菲萍（Fabian）新生儿及小儿呼吸机，带有无创双水平正压通气模式。

初始参数：低压（P low）相当于呼气末正压（PEEP）4cm H2O（1cm H2O=0.0981kPa），高压（P high）相当于吸气峰压（PIP）8cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）0.3，高压维持时间Ti0.5s，压力转换频率（RR）30~40次/min。

根据患儿病情及血气分析结果对呼吸机参数进行调节，P low≤6cmH2O，P high≤12cmH2O，FiO2≤0.6。

患儿无呼吸暂停，持续24h予撤机，予空氧混合仪吸氧，FiO20.3，流速5L/min，并逐渐停用。

使用DuoPAP治疗的患儿常规留置胃管，治疗无效予有创机械通气。

1.3肺功能检测：2组患儿均于停用枸橼酸咖啡因后行潮气呼吸肺功能检测。

使用MS⁃Diffussion型肺功能仪进行测定，且由固定人员操作。

受试者在喂奶后1h，平静睡眠时进行肺功能检测，取仰卧位、手足自然伸展、头部保持正中、呼吸道通畅体位，面罩紧扣鼻上，然后测定其潮气呼吸肺功能的参数，记录每分通气量、潮气量、达峰时间比、达峰容积比、75%潮气量、50%潮气量、25%潮气量时呼气流速分别计为TEF75%、TEF50%、TEF25%。

每例患儿连续检测2次，每次记录20次潮气呼吸由电脑自动取平均值。

比较2组患儿肺功能改善情况。

1.4观察指标：①临床疗效；观察患儿呼吸暂停情况。

显效：治疗48h后未见呼吸暂停发作且呼吸节律正常；有效：
DOI：10.11655/zgywylc2018.06.028
基金项目：安徽省科技攻关计划项目（1604a0802093）作者单位：230061合肥市第一人民医院（滨湖医院）儿科通信作者：温晓红观察组2032.0±2.31877±4558.2±1.4对照组2031.1±1.91660±4008.1±1.2
P值>0.05>0.05>0.05 t值1.2841.5970.361
表12组患儿一般资料的比较（x±s）
组别例数胎龄（周）出生体质量（g）Apgar评分
治疗1周后呼吸暂停发作次数减少且呼吸节律改善；无效：治疗1周内病情加重或1周后呼吸暂停无改善。

显效率+有效率=总有效率。

②肺功能指标：每分通气量、潮气量、达峰时间比、达峰容积比、TEF75、TEF50、TEF25潮气量时呼气流速。

1.5
统计学方法：应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量
资料采用x±s 表示，2组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用χ2检验，以P <0.05为差异有统计学意义。

2结
果
2.1
2组患儿临床疗效比较：
观察组治疗呼吸暂停的总有效率为85%，对照组治疗呼吸暂停的总有效率为60%，2组比
较差异有统计学意义（χ2=20.06，P <0.01）。

见表2。

2.2
2组患儿早期肺功能指标比较：观察组患儿每分通气
量、潮气量增高明显，且达峰时间比、达峰容积比、TEF75%、TEF50%，TEF 25%高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

见表3。

观察组200.72±0.226.5±1.645±1642±1232±1426±1136±7对照组20
0.67±0.226.4±2.440±1639±1125±1024±932±7P 值
<0.01
<0.05
<0.01
<0.01
<0.01<0.05<0.01t 值2.8292.1572.8193.1012.802.0393.893表3
2组患儿肺功能情况比较（x±s ）组别例数每分通气量（L ·min -1·kg -1）潮气量（ml /kg ）达峰时间比
（%）达峰容积比
（%）TEF75（%）
TEF25（%）
TEF50（%）
3讨论
目前临床上用于治疗早产儿呼吸暂停药物有氨茶碱和枸橼酸咖啡因，枸橼酸咖啡因脂溶性高，易透过血脑屏障，不改变脑部血流，起效快，半衰期长，不良反应小，治疗剂量与中毒剂量相差大，无需监测血药浓度。

而氨茶碱治疗剂量与中毒剂量接近，易出现毒不良反应，在临床上需定期监测血药浓度，不适宜在临床上长期使用。

有更多研究显示咖啡因能降低支气管肺发育不良（BPD ）发生率，并能显著降低脑瘫和认知发育延迟的发生，提示咖啡因可能在神经发育中起重
要作用［1］。

2013版欧洲指南明确提出，早产儿呼吸暂停时应使用咖啡因治疗［2］。

因此，枸橼酸咖啡因可作为治疗早产儿呼
吸暂停的首选药物。

而国外一些指南更新指出出生早期需要呼吸支持的早产儿，应优先予持续气道正压通气和随后选择性予以表面活性剂的治疗方法，而近年来，DuoPAP 已被广泛使用于早产儿呼吸支持治疗，被认为CPAP 的增强模式，其能有效改善低氧血症和CO 2潴留；压力转换频率（RR ）
是每分钟叠加PIP 的次数［3］。

因此，DuoPAP 较CPAP 具有更强的
呼吸支持功能，更有利于早产儿呼吸暂停的治疗。

近年来国内已有研究表明，DuoCPAP 在治疗早产儿呼吸暂停方面较传
统CPAP 有明显的优势［4］。

本研究结果显示，枸橼酸咖啡因联
合DuoPAP 治疗早产儿呼吸暂停的疗效明显优于枸橼酸咖啡因治疗组；观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

与黄丹和罗淑芬［5］
，刘枭等［6］
研究咖啡因联合DuoPAP 治疗早产儿呼吸暂停疗效结果一致。

同时肺功能检查结果表明，观察组每分通气量、潮气量均高于单用枸橼酸咖啡因组，其原因可能是枸橼酸咖啡因兴奋呼吸中枢、改善呼吸肌功能同时给予正压通气，提高平均气道压，两者协同作用而增加每分通气量及潮气量；达峰时间比及达峰容积
比分别反映呼吸道阻塞、判断呼吸道可逆性的指标，达峰时间比值越低阻塞程度越重，达峰容积比比值越高可逆性越好，本研究显示达峰时间比、达峰容积比观察组均高于对照组，提示枸橼酸咖啡因联合DuoPAP 可畅通呼吸道，减轻呼吸道阻塞及改善呼吸道可逆性；而反映肺泡弹性回缩指标是EF75%、TEF50%、TEF25%，
本研究结果表明，观察组EF75%、TEF50%、TEF25%高于对照组，提示枸橼酸咖啡因联合
DuoPAP 有助于改善肺的顺应性，提高肺泡弹性回缩力。

早期肺功能指标研究结果均与于梅等［7］、郑丽文和陈泽钦［8］
结论
一致。

因本研究中研究病例数量较少，肺功能随访观察时间短，有待于进一步增加病例数量证实本研究结论的必要性，同时也需要进行长期定期随访观察肺功能。

参考文献
［1］Gray PH ，Flenady VJ ，Charles BG ，et al.Caffeine citrate for very
preterm infants ：effects on development ，temperament and be⁃
haviour ［J ］.J Paediatr Child Health ，2011，47（4）：167⁃172.［2］茹嘉芳，冯琪.新生儿呼吸窘迫综合征的管理⁃欧洲共识指南2013版［J ］.中国新生儿杂志，2013，28（5）：356⁃358.
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［4］许邦礼，
孙慧清，金娟，等.双水平和持续气道正压通气治疗早产儿呼吸暂停的疗效比较［J ］.中国妇幼保健，2015，30（19）：3201⁃3203.
［5］黄丹，
罗淑芬.枸橼酸咖啡因联合双水平气道正压通气治疗原发性早产儿呼吸暂停的疗效观察［J ］.医学理论与实践，2017，30（10）：1499⁃1500.［6］刘枭，
周彬，吴杰斌，等.枸橼酸咖啡因联合双水平正压通气治疗早产儿呼吸暂停疗效观察［J ］.儿科药学杂志，2017，23（11）：观察组20对照组
20
表2
2组患儿临床疗效比较（n ，%）组别例数
12604
20
5258
40
3158
40
178512
60
随着医院药学服务的开展，在口服摆药机提高住院药房工作效率的同时，我院住院药房调剂药师对单剂量口服摆药医嘱进行审核。

提前发现医嘱的问题，并与临床医生进行沟通，修改医嘱后再调配发药是较理想的工作流程。

卫生部于2007—2011年相继颁发的《
处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构药事管理规定》《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》等文件中提出，药师应对医院的医嘱进行审核，使审核医嘱成为医院药学发展必须
重视的工作，也将是医院药学发展面临的挑战［1］。

本文拟通过
对住院调剂药师参与医嘱审核的结果进行分析，总结调剂药师审核医嘱的工作，旨在不断改进和规范医嘱审核，以促进药学服务能力和临床合理用药水平的不断提高。

1资料与方法
1.1临床资料：通过我院（HIS ）
系统，并利用合理用药软件检测系统，每日对住院患者单剂量口服摆药长期医嘱进行实时审核，并统计、分析，2016年6月至2017年5月的医嘱审核情况。

1.2
审核干预方法：按照《处方管理办法》《医院处方点评管
理规范（试行）》《医疗机构药事管理规定》《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）
》等规定，依据《中华人民共和国药典》（2015年版）《药典临床用药须知和中国常用药品集》《新编药物学》（第18版），药品说明书，中国国家处方集（2010年版），《中国医师药师临床用药指南》，国家制定的各项药物使用管理规范，世界卫生组织（WHO ）、中华医学会等各专业委员会制订的用药指南和诊治标准，达成专家共识的各项合理用药评价指标，《药理学》《药物治疗学》《药物经济学》等各高等医药院校教科书，循证医学的证据，国内外相关医药学文献等对病区单剂量口服摆药医嘱进行审核。

对不合理医嘱进行登记，主要包括护理站、患者姓名、医嘱内容、不合理依据及干预情况。

药师通过电话与主治医生沟通，提出医嘱不合理的问题，给予医生合理性用药的建议，
并记录医生反馈意见，此外，重点记录沟通后未修改的不合理医嘱。

2结
果
2.1基本情况：2016年6月至2017年5月我院住院药房调剂药师审核单剂量口服摆药医嘱共计358499条，不合理医嘱1537条，医嘱不合理率0.43%；干预被采纳医嘱共912条，采纳率为59.34%；调剂药师审核单剂量口服摆药医嘱比例逐月上升；不合理医嘱数占药师审核医嘱数的百分比逐月下降；药师干预成功率逐月上升，见表1。

2.2
不合理医嘱数科室分布：出现用药不合理的科室共14
个，其中内分泌护理站的不合理医嘱最多，占不合理医嘱主要集中在降压药物及降糖药物的使用方面。

2.3不合理医嘱的类型及构成比：不合理医嘱的类型包括药品用法不正确（主要存在缓控释制剂使用不正确、胶囊剂使用半粒），用量不正确（超剂量使用、用量偏小等情况），忘记停医嘱，药品服用时间不正确，联合用药不合理，存在药物相互作用，重复用药，用药疗程不适宜，频次不正确，输入错误。

其中输入错误构成比居不合理医嘱类型第一位，药品用法不正确排第二位（见表2）。

2.4不合理医嘱涉及的药品品种排序：不合理医嘱涉及的药品占比排名前三的分别为琥珀酸美托洛尔缓释片、复方α⁃酮
酸片、阿卡波糖片（见表3）。

3讨
论
3.1不合理医嘱常见有：缓控释制剂使用不正确：表1结果
显示，自2016年6月开始，我院住院药房调剂药师审核单剂量口服摆药医嘱的工作已进入常态化，成为调配医嘱前的一道常规程序。

2017年1月起，调剂药师对单剂量口服摆药医嘱的审核已达到100%，基本做到了对医嘱的实时审核。

同时，调剂药师的审核干预工作也得到了医师的认同。

连续12个月的单剂量口服摆药医嘱审核中，不合理医嘱数量在药师审核干预后呈明显的下降趋势。

医师接受药师建议，修改医嘱的比例在干预的第3个月后均>50%，至2017年5月药师审核干预成功率达到100%，调剂药师的专业技能得到施展，审核干预住院患者单剂量口服摆药医嘱的效果显著，体现了调剂药师的价值，并真正以医疗团队的一份子参与到临床诊疗过程中。

我院调剂药师对单剂量口服摆药医嘱的审核情况分析
郑晓俊
胡志强
栾淑伟
李
DOI ：10.11655/zgywylc2018.06.029
基金项目：山西省软科学研究项目（2016041031-5）
作者单位：030001太原，山西医科大学第一医院药学部（郑晓俊、胡志强、栾淑伟、李
）
通信作者：胡志强
14⁃17.
［7］于梅，
黄金华，朱蓉，等.枸橼酸咖啡因治疗对呼吸暂停早产儿早期肺功能的影响［J ］.中国当代儿科杂志，2016，18（3）：206⁃210.
［8］郑丽文，陈泽钦.枸橼酸咖啡因治疗早产儿呼吸暂停（AOP ）对
患儿早期肺功能的影响探讨肺功能的影响探讨［J ］.齐齐哈尔医学院学报，2016，37（25）：3182⁃3183.
（收稿日期：2018⁃01⁃10）。