下肢血管性溃疡

1 溃疡周围皮肤准备
由于病程较长，在小腿尤其是坏不均出 现(chūxiàn)皮肤营养性改变，包括皮肤萎缩 、脱屑、皮肤和皮下组织硬结湿疹，故先用0 .9%生理盐水纱布或0.1%新洁尔灭纱布湿润软 化溃疡周围皮肤，轻拭去碎屑及皮肤渗出液 ，再用无菌纱布干燥周围皮肤。
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对溃疡面进行( jìnxíng)局部处理
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(jìngmài)
溃疡(kuìyá ng)特点
静 脉
✓肤浅(fūqiǎn)的；
✓伤口全层；
✓不规则形状； ✓从小到大；
✓打孔出外观；
✓伤口边缘平滑；
动 脉
性
✓疼痛相关的水肿、静脉炎、感染；
✓夜间痛，肢体下垂可减轻；
溃
性 ✓通常出现在小腿和脚踝； 溃 ✓常见的接触性皮炎； 疡
✓晚上宁坐不睡；
1 促进血管生成，即创伤后新生毛细血管长入创面(chuāngmiàn)的过程
2 3
4
防止局部皮肤(pí fū)浸润
在维持足够的动脉压力的同时，降低静脉压力 缓解疼痛，提供心理的、社会的支持
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一般(yībān)创面处理方法
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对溃疡面进行局部( jú bù )处理
下肢(xiàzhī)血管性溃疡
第一页，共47页。
目录
1.
概述(ɡài shù)
2. 下肢溃疡的一般治疗及护理
3. 下肢静脉性溃疡的外科(wàikē)治疗
4. 下肢动脉性溃疡的外科(wàikē)治疗
第二页，共47页。
❖ 下肢溃疡是外科常见病、多发病。特别是慢性下 肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、 或愈合后仍反复发作，严重影响患者的正常生活和 工作，有些溃疡甚至(shènzhì)会“癌变”或需要 “截肢”。
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激光(jīguāng)、红外线、微波治疗仪及高压氧治
❖ 对下肢溃疡(kuìyáng)都是安全有效的无创性辅助治 疗方法。
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其他(qítā)治疗
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❖ 卧床休息，抬高患肢，减轻局部压力； ❖ 全身应用抗生素（根据溃疡分泌物培养药敏结果）； ❖ 对吸烟患者应劝告其戒烟，以预防术后肺部并发症及
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新型(xīnxíng)敷料
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❖ 藻酸盐敷料、纳米银材料、溃疡贴等具有保湿、保 温、高吸收力、一般可吸收17倍与自身重量的渗液 ，减少换药次数，有利于保护(bǎohù)新生组织。
❖ 新型敷料内层与溃疡分泌物形成的凝胶物，为局部 创造了有利于新生组织生长的酸碱度和湿度环境， 上皮组织生长快，加速了溃疡愈合。
减少微循环障碍； ❖ 积极治疗(zhìliáo)原发病。
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目录
1.
概述(ɡài shù)
2. 下肢溃疡的一般治疗及护理
3. 下肢(xiàzhī)静脉性溃疡的外科治疗
4. 下肢动脉性溃疡的外科(wàikē)治疗
第三十三页，共47页。
治疗(zhìliáo)原则
1 纠正(jiūzhèng)静脉系统功
动脉性溃疡
动脉性溃疡主因下肢动脉供血不 足所致：
✓急性动脉栓塞
✓动脉硬化闭塞症
✓血栓闭塞性脉管炎 ✓糖尿病血管病变
✓Raynauds syndrome综合症
✓动静脉瘘
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静脉(jìngmà i)性溃疡
❖ 近年来认为慢性静脉性溃疡是CVI严重和难治的并发症，溃疡 愈合慢或反复发生成顽固、难治性溃疡，俗称“老烂脚”。
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传统(chuántǒng)中医中药
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❖ 如珍珠生肌散、三黄洗剂、猪蹄汤、五妙水仙膏、 等换药，具有简便、廉价(liá njià )的特点，但保湿性 能较差，创面易脱水结痂，导致创面疼痛，敷料与 新生肉芽组织粘连，易损伤创面，创面愈合慢。
❖ 中医针刺：可刺其局部淤积之流血，激活慢性溃疡 的火花状态，变静为动，减轻拒不水肿，降低组织 张力，有利于药物吸收，对溃疡愈合有利。针刺应 尽量避开曲张静脉，以免出血不止。
压
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辅助(fǔzhù )治疗
❖ 术后卧床休息，抬高患肢，主动活动踝关节 ❖ 常规清洁换药 ❖ 肢体气压治疗，加速溃疡愈合 ❖ 早期下床活动，穿循序(xúnxù)压力袜，改善腓肠肌泵功能
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❖ 下肢溃疡治疗的最终目的是封闭创面。经上述处理，创面 新鲜、有生机后采取皮瓣转移、植皮、干细胞治疗等。皮 片移植者，术中要止血彻底、包扎稳妥、压力均匀以防止 皮下血肿形成。
血栓闭塞性脉管炎导 致的溃疡也归于此类
。
1、淤血性溃疡:
即静脉(jìngmài)性溃疡，主 因下肢静脉(jìngmài)血液淤 积而致。
2、缺血性溃疡(kuìyáng):
即动脉性溃疡(kuìyáng)，主 因下肢动脉供血不足所致。
✓以上两类溃疡也可互相夹杂，同时并见。
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❖ 据英国《Nursing Times》调查报告称：约70%的下肢溃疡是 由静脉高压引起，10%由动脉引起，剩余的20%中，有15%被 确认(quèrèn)为是由动脉和静脉联合引起（混合型多因性溃 疡），另5%由外伤、感染等因素引起。
能不全.
2 消除(xiāochú)静脉返流与
阻塞
3
减轻肢体淤血、静脉高压
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外科手术治疗(zhìliá o)
❖ 浅静脉手术 ❖ 深静脉血流重建手术：降低静脉压，改善肢体淤血 ❖ 交通(jiāotōng)静脉结扎术：多为改良的Linton手术 ❖ 溃疡周围经皮缝扎术 ❖ 瓣膜戴戒术：纠正瓣膜功能，改善血液返流，减轻静脉高
过氧化氢
冲洗创面，除有杀菌作用外，对溃疡面深 、坏死组织多、脓性分泌物量大的创面则 有利于腐烂组织浮起剪除和促进血液循环
。
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创面(chuāngmiàn)用药
0000000000
表皮(biǎopí)生长因子与成纤维生长因子
直接喷洒于创面，这些因子通过不同的机制在局部的 炎症反应、上皮再生、肉芽组织(zǔzhī)形成、新生 血管形成、细胞外机制的分泌中起着重要作用。
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对溃疡面进行局部( jú bù )处理
3
包扎
将溃疡面及周围皮肤涂上肝素钠软膏以改善 循环，如溃疡面较深，周围皮肤红肿(hónɡ zhǒn ɡ)、皮温高于健康皮肤，选用含银抗菌敷料覆盖 后加盖无菌纱布，最后视患肢肿胀程度给予适当 压力的加压包扎。
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Байду номын сангаас药(xīyào)应用与创面
✓伤主要分布在外侧脚；
疡 的 特
的
点
特 点
✓含铁血黄素染色；
✓Lipodermatosclerosis；
✓下肢凉；
✓皮肤苍白，发亮，拉紧并薄；
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(jìngmài)
高危(ɡāo wēi)因素
静 ✓动脉(dòngmài)供血不足； ✓瓣膜关闭不全；
脉 ✓高血压； ✓高血脂；
✓肥胖；
动
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慢性静脉性溃疡发病(fā bìng)机理
学说有： 动静脉瘘学说（是最早的微循环理论） 静脉血流瘀滞学说（1916年Homans提出） “纤维蛋白袖套”学说（1982年Burnand等首先提出） 白细胞捕获学说（1988年Colerridge等提出）
关于慢性静脉性溃疡发病机制的临床研究，公认(gōngrèn) ：
2 创面床实施常规消毒，消除腐痂
分泌物少、伴有疼痛的溃疡面选用凝胶促进 自体清创，隔日更换一次；分泌物多、疼痛轻微 的溃疡面采用蚕食法器械清创，视纱布浸透(jìn tòu)情况来采取每日或隔日更换一次，直至生长 出新鲜肉芽组织；如果更换敷料时出现敷料与溃 疡及周围皮肤干结，可用生理盐水浸润，即可清 除；如有坏死组织产物以及增厚的硬性边缘要用 镊子剔除，清创至表面出血。
❖ 近20年来，对静脉性溃疡病因有新的认识，从前因着手，设 计新的手术(shǒushù)方式，得到有效治疗。
❖ 其人群总发病率0.4%~1.3%。 ❖ 在CVI病人中，静脉性溃疡占13.2%，该病发生原因与远端静
脉高压有关。
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静脉(jìngmài)性溃疡
在一组静脉性溃疡488例发生原因： 由单纯大隐静脉曲张引起18例（3.69%）； 由先天性静脉畸形或动静脉瘘引起4例（0.82%）； 由深静脉血栓形成后遗症47例（9.63%）； 由原发性瓣膜功能不全引起419例（85.86%）； 其中(qízhōng)40例为既往已做过浅静脉手术复发病人。
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❖ 可根据溃疡愈合的不同阶段使用不同的敷料，为 创面愈合提供一个引流通畅、坏死组织分离 (fēnlí)快、不利于微生物生长、适合组织修复的 微环境。
❖ 可吸收过多的水分，可在溃疡干燥的情况下供给 水分，银离子的广谱抗菌性可以有效降低生物负 荷，较好的预防溃疡的再次发生，缩短了病程。
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分类(fēn lèi)与病因
❖ 在所有下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致(dǎozhì) 的溃疡所占比例为90%以上。
❖ 其余不足10%为动脉性疾病、血栓闭塞性血管炎、 淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系 统紊乱和脂膜炎等所致。
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Pa分rt 类1 (fēn lèi)
百多邦软膏（莫匹罗星）
对革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌均有抗菌作用，其独特 的化学结构，与其他类抗生素无关联，无交叉耐药性， 同时基质为聚乙二醇，为亲水性软膏，对人体皮下组织 的穿透性较强，对皮肤的细菌感染是一种疗效较好的外 用抗菌药物，其杀菌能力强，局部用药活性稳定，且有 收敛作用，可以加速创面愈合。
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慢性动脉(dò ngmài)闭塞症的发生部位
❖ ASO：腹主动脉(dòngmài)、髂总动脉(dòngmài)、股 总动脉(dòngmài)、股动脉(dòngmài)、腘动脉 (dòngmài)；
❖ Buerger病：四肢中小动静脉； ❖ 糖尿病：四肢中小动脉(dòngmài)；
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目录
1.
概述(ɡài shù)
2. 下肢溃疡的一般治疗及护理
3. 下肢静脉( jìngmài)性溃疡的外科治疗
第六页，共47页。
Pa病rt 1因(bìngyīn)
静脉(jìngmà i)性溃疡
静脉性溃疡多为静脉性疾病所致 ，主要包括： 原发性下肢(xiàzhī)浅静脉瓣膜 功能不全（下肢(xiàzhī)静脉曲 张） 原发性下肢(xiàzhī)深静脉瓣膜 功能不全 深浅交通支静脉瓣膜功能不全 下肢(xiàzhī)深静脉血栓形成后 综合征等。
✓曾患深静脉血栓患者； 脉
性
溃
性
疡
溃 ✓吸烟；
✓家族史有静脉的疾病；
疡 ✓年龄；
✓职业方面需长期站立；
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目录
1.
概述(ɡài shù)
2. 下肢溃疡的一般治疗及护理
3. 下肢静脉性溃疡的外科(wàikē)治疗
4. 下肢动脉(dòngmài)性溃疡的外科治疗
第十五页，共47页。
治疗(zhìliá o)原则
静脉高压、交通静脉功能不全
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❖ 有研究学者提出，由于静脉高压(gāoyā)，导致内皮细 胞损毁，白细胞便会粘附其上并释放出炎症介质，此 介质会令毛细血管的渗透性增加，致使血清及大单核 细胞等渗透至组织内，这些变化会使组织内的生长因 子与基质等物质结合，当它们结合后，便不能再修补 受损组织及令组织重新生长。
❖ 术后需适当加压包扎3周且佩戴弹力袜。 ❖ 对下肢静脉回流障碍所致的淤血性溃疡者，若术前引起静
脉回流障碍的原因未能消除，术后则须长期加压包扎或佩 戴弹力套，以免溃疡复发。 ❖ 皮瓣移植术后应注意(zhù yì)保暖，注意(zhù yì)皮瓣的色 泽，双腿交叉皮瓣移植者，注意(zhù yì)其良好的固定，防 止蒂部受压、循环障碍。
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创面(chuāngmiàn)用药
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是目前最常用的广谱(ɡuǎnɡ pǔ)抗
生素，能阻碍细菌蛋白质的合成，
局部用药于皮肤黏膜表面效果良好
庆大霉素
，直接发回抗感染抑制细菌生长作
用，以利于创面血管的再生，加速
肉芽生长，利于溃疡收敛修复。
维生素C
是胶原合成(héchéng)、毛细血管增 生、显微组织增生过程中必不可少的 辅助因子。
50%葡萄糖
外用有消肿、脱水、营养组织 、促进肉芽生长的作用
第二十二页，共47页。
创面(chuāngmiàn)用药
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苯扎溴铵
利用渗透作用杀灭组织内细菌， 改善局部(jú bù )情况，减少渗出 ，使创面赶在，起到收敛作用。
溃疡(kuìyáng)油
其中氯霉素对革兰阳性菌及阴性菌均 有抑制作用。