急性阑尾炎完整病历模板 男性

入院记录之迟辟智美创作
主诉：转移性右下腹痛三天.
现病史：三天前，患者无明显诱因呈现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈继续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷.发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效欠安，今来我院就诊.目前患者精神尚可，食欲欠佳，年夜小便正常.
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等沾染病史.无药物及食物过敏史.无外伤、手术及输血史.
个人史：出身于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史.，务农，生活规律，不嗜烟酒.
家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、沾染性疾病史....
体格检查
T 36.8 ℃ P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHg(kPa)
发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑.全身浅表淋凑趣未及肿年夜.头颅无畸形，正常年夜小.双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛.口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿年夜.颈软，无强直，无颈静脉怒张.气管居中，双侧甲状腺未扪及肿年夜，颈部未及血管杂音.胸廓对称无畸形，胸骨无压痛.双乳对称，未及肿块.肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无不同，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音.心前区无隆起，未触及震颤，心界不年夜.心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部情况详见专科情况.肛门直肠、外生殖器未见异常.脊柱及四肢无畸形,活动自如.生理反射存在，病理反射未引出.
专科情况
腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著.
未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常.结肠充气试验阳性.
实验室及器械检查
黑色B超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常.
\入院诊断：急性化脓性阑尾炎
\医师签名：****
病程记录
患者系******人.因转移性右下腹痛三天入院.入院诊断：急性阑尾炎.
一、本病例特点及诊断依据：
1、患者为老中青年男性，平素体健，既往无类似腹痛史.
2、三天前无明显诱因呈现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈继续性疼痛，阵发性加剧.无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷.发病后曾在本地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详)，效果欠安.
3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常.结肠
充气试验（Rovsing征）阳性.4、黑色B超：肝胆脾胰、双肾未见异常.
二、鉴别诊断：
1、上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史，疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断.
2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射.右下腹无明显压痛.尿中查到多量红细胞.黑色B超或X线可发现结石阴影.
3、急性肠系膜淋凑趣炎：多见于儿童，往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更.
4、胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛，高热，甚至呈现黄疸，常有反复右上腹痛史.
三、治疗计划：积极术前准备，完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术.
手术记录
麻醉胜利后，取平卧位，碘伏纱布块惯例消毒术区，铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮.翻开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm.，充血、肿胀、概况覆有脓苔，腔内布满脓液.术中诊断急性化脓性阑尾炎.4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎，碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋.
查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，依次缝合切口各层.术顺利，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房
术后记录
今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断：急性化脓性阑尾炎.术中见阑尾长7cm,直径0.8cm,充血、肿胀、概况覆脓苔,腔内布满脓液.顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋.术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房.予以抗感染、能量支持等治疗，密切观察患者生命体征，防止术后腹腔出血的发生.
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2014-06-28***副主任医师查房
术后第一天，患者生命体征平稳，精神可，睡眠可.无发热、咳嗽，无恶心、呕吐..诉切口处疼痛，能耐受.查：切口处敷料包扎在位固定，无渗血渗液现象.***副主任医师查房嘱：鼓励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动，防止肠粘连的发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合.当排气后可给予少量流质，如米汤，再逐渐增加流质的数量.慢慢地过渡到半流质，如粥，年夜约5-7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了.***/*** 2014-06-29***主治医师查房
术后二天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻.今日换药见切口无红肿及渗血渗液.无缝线反应及皮下积血积液.***主治医师查房嘱：病人在自觉要咳嗽时，最好能采用平卧位，同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙，以防止腹内的压力突然增年夜，伤口缝线崩裂.*** / ***
2014-06-30
术后三天，患者精神好，食欲渐增，切口疼痛减轻，无发热、心悸、憋喘，无腹胀、恶心、呕吐.双下肢无疼痛.查：切口辅料包扎在位，无渗血渗液现象.双下肢无肿胀.鼓励床边活动，防止术后肠粘连.手术后早期，因为不成能进行年夜量的运动，有可能会呈现便秘的情况.因此可以多吃一些水果，坚持年夜便通畅.
2014-07-03
术后六天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻.今日换药切口无红肿及渗血渗液.无缝线反应及皮下积血积液.双下肢无肿胀.今日要求出院，劝说无效，予出院.嘱: ①术后7天拆线.②术后注意防止过度疲劳，保证充分睡眠、坚持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医
院外科复诊.④术后3个月内防止重体力劳动、性生活、不要喝酒.因为恢复到术前状态通常要2-3个月.
出院记录
①患者为男性，平素体健，既往无类似腹痛史.②三天前无明显诱因呈现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈继续性疼痛，阵发性加剧.无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻，无脓血便，无里急后重.发病后即在村卫生室治疗（具体不详），效欠安.③专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹肌紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移
动性浊音,肠鸣音4次/分.结肠充气试验（Rovsing征）阳性.④黑色B超：肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常.
住院经过：入院后，完善相关检查，排除手术禁忌，于当日在腰麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾长7cm,直径约0.8cm,充血、肿胀、概况覆脓苔.顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋.术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房.予以抗炎、支持等治疗，患者切口疼痛渐减轻，食欲渐增，病情恢复顺利，今日要求出院，劝说无效，予以出院.
出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院
伤口愈合：Ⅲ／未拆线
患者精神好、食欲佳、年夜小便正常，无发热，切口无疼痛、红肿，无皮下积血积液现象，缝线未拆，腹部无明显压痛，双下肢无肿胀.
出院医嘱：①术后7天拆线.
②术后注意防止过度疲劳，保证充分睡眠、坚持心情舒畅.
③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊.
④术后3个月内防止重体力劳动、性交、喝酒，因为恢复到术前状态通常要2-3个月.
X光片号：-
CT号：-
MRI号：-
病理检验号：-
主治医师：***医师：****。