TightRope带袢钢板在踝关节骨折合并下胫腓联合损伤手术治疗中的应用

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(收稿日期：2020-08-13;修回日期：202卜(M -07)
•临床论著•
TightRope带袢钢板在踝关节骨折合并
下胫腓联合损伤手术治疗中的应用
张绍春，周彬，王冶，邢志杰，吴建辉，向福胜
鄂州市中心医院骨二科，湖北436000
摘要：目的探讨踝关节骨折术中采用TightRope带袢钢板内固定治疗合并下胫腓联合损伤的优点与疗效方法回
顾性分析自20丨8-03_2019-03采用手术治疗36例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，取健侧卧位作腓骨后外侧切口行外踝和后踝骨折复位间定，取仰卧位作内踝弧形切口行内踝骨折复位固定，然后采用TighlK〇p e带袢钢板同定损伤的下胫腓联合=结果36例均获得随访，随访时间平均16.6(12~23)个月c所有患者术后均未出现神经及血管损伤、切口感染或皮肤坏死，随访期间未出现复位丢失、下胫腓联合再次分离、骨折不愈合、内固定失效等并发症：骨折愈合时间10.3~丨5.7周，平均12.6周。

末次随访时踝与后足A0FAS评分:优8例，良23例，可5例，优良率86.1%:结论踝关节骨折术中采用TightKope带袢钢板内固定下胫腓联合损伤能够在获得可靠固定的同时维持下胫腓联合微动关节的特性，避免术后早期取出下胫腓螺钉.使患者能够早期康复锻炼.减少术后并发症的发生：
关键词：踝关节骨折；下胫腓联合损伤；TightRope带袢钢板；内固定；微动特性
中图分类号：R687.3 文献标识码：B文章编号：1672-9935(2021)04-0422-03
踝关节骨折是临床常见的下肢骨折，随着年龄增 加其发病率也逐渐升高1_2:。

下胫腓联合是胫腓骨远 端之间存在的由前下胫腓韧带、后下胫腓韧带、下横 韧带及骨间韧带所组成的复杂韧带复合体，对维持踝 关节的稳定和负荷传导起到重要的作用3]。

下胫腓 联合是踝关节骨折时常累及的部位，其损伤发生率为 11%~20%4 ,而准确诊断、恰当治疗与患者的预后密切相关。

目前临床上对于下胫腓联合损伤的治疗尤其是具体手术方式的选择尚无统一标准：笔者回顾性分析自20丨8-03—2019-03采用手术治疗36例踝关 节骨折合并下胫腓联合损伤，术中采用T i g h t R o p e带 袢钢板固定下胫腓联合，效果满意，报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料纳人标准：①经X线片与C T确诊为
基金项目：湖北省卫生健康委员会科研指导性项A (j x e c-58)
通信作者：向福胜，E-m ail: 893900879@(1q.™m
do i: 10.7531/j.issn. 1672-9935.2021.04.031踝关节骨折合并下胫腓联合损伤；②X线片与C T确 诊踝关节骨折但疑似下胫腓联合损伤，术中H k试 验阳性或外旋应力位X线透视内踝间隙>2 m m;③术 后随访时间超过1年。

排除标准：①开放性损伤；② 存在严重基础疾病，无法耐受手术而行非手术治疗；
③术前X线片与C T确诊踝关节骨折但疑似下胫腓联 合损伤，术中H o o k试验阴性或外旋应力位X线透视 内踝间隙<2 m m;④术后随访时间不足1年或失访者。

纳人36例，男25例，女11例；年龄17~62岁，平均35.2 岁：致伤原因：摔伤15例，交通事故伤10例，高处坠 落伤7例，其他伤4例。

所有患者均为闭合性损伤，左 侧17例，右侧19例:，踝关节骨折K a n g e-H a n s e n分 型：旋后外旋型20例，旋前外旋型10例，旋前外翻型 6例。

患者人院后抬高患肢并冷敷，常规消肿及预防 下肢深静脉血栓形成，必要时患肢行跟骨结节牵弓丨，排除下肢深静脉血栓形成且软组织条件允许后手术; 合并基础疾病者均请相关科室会诊，进行降血压、降
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血糖及改善心肺功能等治疗。

术前准备时间为5~
12 d,平均7.4 d。

术前24 h停用抗凝药物，术前30 m i n
静脉滴注头孢替唑钠2.0 g预防感染。

1.2手术方法采用连续硬膜外麻醉，患肢大腿根
部上充气止血带。

取健侧卧位作腓骨后外侧切口行
外踝和后踝骨折复位固定（外踝用钢板固定，钢板置
于腓骨远端后外侧，在钢板的踝关节平面上方2 cm
处钉孔预留备用；后踝根据骨折块情况行钢板或螺钉
固定），取仰卧位作内踝弧形切口行内踝骨折复位固
定（内踝用空心钉固定，如果内錁三角靭带损伤则术
中行修复）。

术中完成踝关节骨折固定后H()〇k试验阳 性（固定胫骨，用骨钩将腓骨相对于胫骨向外侧牵开，若腓骨向外侧移动>4 mm则为阳性）及外旋应力位X 线透视内踝间隙>2 mm者认为存在下胫腓联合损伤，需行内固定。

用胫骨平台大号点状复位钳复位下胫腓 联合，术中透视确认下胫腓联合复位满意后，在踝关 节平面上方2 cm处用3.5 mm钻头从腓骨钢板预留钉 孔自后外侧向胫骨前内侧钻骨隧道，骨隧道方向在水 平面上的夹角为25°~30°,穿透腓骨及胫骨共4层骨 皮质。

在胫骨前内侧骨隧道处作一长约2 c m纵形切 口，直达骨膜显露骨隧道，将尾端有TightRope带袢钢 板牵引线的钢针从骨隧道的腓骨侧穿至胫骨侧并拉出钢针，将带袢钢板拉出胫骨骨隧道后收紧腓骨端牵 引线使带袢钢板紧贴胫骨前内侧骨皮质和腓骨后外侧骨皮质，在腓骨端纽扣钢板牵引线拉紧后透视证实 下胫腓联合分离得到矫正且H o o k试验为阴性。

2 结果
36例均获得随访，随访时间平均16.6( 12~23)个 月（图1、2)。

所有患者术后均未出现神经及血管损伤、切口感染或皮肤坏死，随访期间未出现骨折复位丢失、下胫腓联合再次分离、骨折不愈合、内固定失效 等并发症。

术后1年左右取出踩关节骨折内固定物与TightRope带袢钢板e骨折愈合时间10.3~15.7周，平均12.6周。

末次随访时踝与后足A0FAS评分：优8例，良23例，可5例，优良率86.1%。

图1踝关节骨折合并下胫腓损伤术前X线片图2外踝钢板联合下胫腓联合TighiRopt■带袢钢板内固定术
后X线片
3讨论
踝关节是人体的负重关节，由胫腓骨远端和距骨 所构成的骨性结构及由下胫腓联合、内外侧副韧带复 合体构成的周围复杂韧带结构所组成，对于维持正常 的生物力学稳定及负重行走功能至关重要。

由于其 生理结构的特异性，踝关节是骨折的好发部位，而下 胫腓联合常常是踝关节骨折易累及的部位5]。

下胫 腓联合由胫腓骨远端的前下胫腓韧带、后下胫腓韧带、下横韧带及骨间韧带所组成。

因为踝关节的运动 是…个复杂的过程，包括铰链式屈伸运动、距骨旋转 及腓骨平移运动等，而下胫腓联合与之相应的微动对 维持踩关节的稳定非常重要，故下胫腓联合属于微动 关节，是维持踝关节的稳定性及正常功能的基础6]。

在生物力学的研究中，下胫腓联合的每条韧带对踝关节的稳定性发挥了不同程度的作用，其中前下胫腓韧 带提供35%的力学稳定，后下胫腓韧带提供33%的 力学稳定，下横韧带提供10%的力学稳定，骨间韧带 提供22%的力学稳定7:。

下胫腓联合的其中任意2 条韧带损伤都会引起踝关节不稳定，导致胫距关节面 接触面积改变，进而出现关节软骨损伤，远期发生创 伤性关节炎、踝关节疼痛等并发症81。

因此，踝关节 骨折时应避免下胫腓联合损伤的误诊及漏诊，这对恢 复踝关节的功能具有重要意义。

La n g e-H a n s e n旋后外旋型踩关节骨折最容易导致下胫腓联合损伤g .Cotton试验、挤压试验、外旋试 验及腓骨横移试验等对下胫腓联合损伤的诊断具有一定的参考意义，但是其确诊在很大程度上是依靠踝 关节的影像学检查临床上诊断下胫腓联合损伤最常用的影像学检查是X线片，摄踝关节正侧位及踝 穴位X线片，必要时可行应力位X线片检查。

X线片 上通过胫腓骨远端的位置关系测量胫腓骨间隙、胫腓 骨重叠影及内踝间隙等判断下胫腓联合是否存在损伤。

正位或踝穴位X线片上胫腓骨间隙> 6m m,正位 X线片上胫腓骨重叠影<6 m m,踝穴位X
线片上胫腓
•424.中国骨与关节损伤杂志2021 年4 月第 36 卷第 4期Chin J Bone Joint Injury, Apr. 2021. Vol. 36, NO. 4
骨重叠影<1 m m,正位或踝穴位X线片上内踩间隙> 距骨顶与胫骨下缘的间距，这些征象均提示下胫腓联 合损伤C T检查能够更准确地反映胫腓骨的位置关系，判断胫腓骨间隙是否增大；M R I能够直观反 映下胫腓联合韧带是否存在损伤，是敏感性和特异性 均较高的检查方法。

H o o k试验是术中判断下胫腓联合损伤的有效方法，如果腓骨远端外移>4 m m则认为 下胫腓联合存在损伤。

笔者以H o o k试验阳性及外旋 应力位X线透视内踝间隙>2 m m作为判断下胫腓联合损伤的标准行之有效，能够尽可能避免下胫腓联合 损伤的漏诊及误诊。

临床上固定下胫腓联合损伤的方法很多，有金属 螺钉固定、可降解螺钉固定、弹性固定及混合固定等。

随着研究的进展，弹性固定在能够保证踝关节足够稳 定性的同时更符合下胫腓联合的微动特性，逐渐被临 床应用并获得重视，而T i g h t R o p e带袢钢板是近年来下胫腓联合弹性固定材料的代表。

本研究中介绍采用T i g h t R o p e带袢钢板内固定治疗踝关节骨折合并的下胫腓联合损伤，获得了较好的临床疗效，这与Tight-R o p e带袢钢板的作用原理密切相关。

金属螺钉属于 刚性固定，不能恢复下胫腓联合的微动特性，为了避 免下胫腓联合螺钉的断钉风险，患者在踝关节骨折未 愈合前（术后12周左右）就需取出下胫腓联合螺钉。

相比较于传统的金属螺钉固定方法，T i g h t R o p e带袢 钢板的主要优势在于其属于弹性固定，在提供足够稳 定性的同时更符合踝关节的生理特性，同时也没有断 钉风险，无需早期手术取出，并且也能够有效降低术后疼痛、踝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症的发生率〜_16]。

B o n d i等17]研究表明，与传统螺钉固定相比，T i g h t R o p e带袢钢板能实现下胫腓联合的弹性同定，允许患者术后早期康复功能锻炼，下胫腓联合的全范 围运动有效地减少了术后并发症的发生。

虽然理论 上T i g h t R o p e带袢钢板可以不用取出，但是为了避免后期带袢钢板和纤维线的刺激产生疼痛，本研究中多 数患者在踝关节骨折愈合后取出内固定物时一并取出Tight R o p e带袢钢板，随访过程中均未发现下胫腓联合再次分离，这说明了踝关节骨折愈合后下胫腓联 合损伤也得到了良好的愈合，即使取出T i g h t R o p e带 袢钢板也不会导致下胫腓联合分离。

综上所述，踝关节骨折术中采用T i g h t R o p e带袢 钢板内固定下胫腓联合损伤能够在获得可靠同定的同时维持下胫腓联合微动关节的特性，避免术后早期 取出下胫腓螺钉，使患者能够早期康复锻炼，减少术 后并发症的发生，值得临床推广应用。

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