场内专用机动车辆型式试验申请单

场内专用机动车辆型式试验申请单【申请单位】（申请单位填写）
（单位名称）：_______________________
（通讯地址）：_______________________
（邮政编码）：_______________________
（传真）：__________________________
【申请机动车辆型式试验情况】
1.车辆基本参数：
（车辆名称）：_________________
（车辆类型）：_________________
（车辆制造商）：_________________
（产地）：_______________________
（颜色）：_______________________
（车辆等级）：__________________
（车辆定员）：__________________
（车辆轴距）：__________________
（车身重量）：__________________
（总质量）：____________________
（整备质量）：__________________
（车辆尺寸）：__________________
（发动机类型）：________________
（发动机排量）：________________
（燃料类型）：__________________
（燃油种类）：__________________
（额定功率/转速）：______________
（排放标准）：__________________ 2.试验的内容和范围：
（试验项目）：_____________________
（试验方法）：_____________________
（试验要求）：_____________________
（试验标准）：_____________________
（试验地点）：_____________________
（试验日期）：_____________________ 3.试验的目的和意义：
（试验目的）：_____________________
（试验意义）：_____________________
【试验费用及支付方式】
1.试验费用估算：
（试验费用）：_____________________
（费用结构）：_____________________
2.费用支付方式：
（支付方式）：_____________________
（付款账号）：_____________________
【申请人声明】
1.本人（申请人）保证所提供的信息真实、准确、完整，对所提供的
材料负法律责任。

2.本人（申请人）保证依法使用该机动车辆，对机动车辆所引发的一
切后果承担责任。

3.本人（申请人）同意接受有关机动车辆型式试验的监督和检查工作，积极配合相关部门进行试验。

4.本人（申请人）同意按照相关法律法规缴纳试验费用。

【申请人签字】：_____________________。