腹腔镜手术治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进疗效分析

腹腔镜手术治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进疗效分析郑才锋;鄢邦仲;韩亚飞
【摘要】Objective To explore the efficacy of laparoscopic splenectomy in treatment of hypersplenism secondary to liver cirrhosis with portal hypertension.Methods Sixty patients with hypersplenism secondary to liver cirrhosis and portal hypertension were selected and divided into two groups randomly.There were 30 patients who underwent laparoscopic splenectomy as an observation group and 30 patients with open splenectomy as a control group.Perioperative variables,VAS scores at 12,24 and 48 hours and complete blood counts were compared.Results The intraoperative blood loss and incidence of postoperative wound infection had no significant difference between two groups (P ＞ 0.05).The operation time of observation group was obvious longer than control group,while the length of hospital stays,length of surgical incision,recovery time of bowel function in observation group were shorter than those in control group (P ＜ 0.05).Observation group had lower VAS score than control group at 12,24 and 48 hours after surgery(P ＜ 0.05).Observation group required less postoperative analgesia compared to control group (P ＜
0.05).The blood counts including WBC,RBC,Hb and PLT were significantly increased after surgery in both two groups (P ＜ 0.05),however,there were no significant differences between two groups (P ＞ 0.05).Conclusion Laparoscopic splenectomy can be widely used for the treatment of patients with portal hypertension and hypersplenism.It may improve
hematological abnormalities with an earlier recovery of bowel function and shorter hospital stay as well as less postoperative pain.%目的探讨腹腔镜与开腹手术治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进的疗效.方法选取60例肝硬化门静脉高压及脾功能亢进患者,随机分为两组,对照组(30例)采用开腹脾切除手术,观察组(30例)采用腹腔镜脾切除手术,观察记录两组手术情况,术后12 h,24 h和48 h的VAS评分以及血象变化,评价腹腔镜与开腹手术治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进的疗效.结果两组术中出血量及术后切口感染发生率相比,无统计学差异(P＞
0.05).观察组手术时间明显长于对照组,而切口长度、住院时间和肠道功能恢复时间均显著短于对照组(P＜0.05).观察组术后12 h、24 h和48 h的VAS评分均明显低于对照组(P＜0.05).观察组术后镇痛次数明显少于对照组(P＜0.05).术前两组WBC、RBC、Hb和PLT水平相比,无统计学差异(P＞ 0.05),术后WBC、RBC、Hb和PLT水平均明显提高(P＜0.05),组间比较无统计学差异(P＞0.05).结论腹腔镜脾脏切除术治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进,能使恢复患者正常血象,提高肠道功能恢复速度,术后疼痛较轻,患者出院时间较早,值得临床推广使用.
【期刊名称】《现代消化及介入诊疗》
【年(卷),期】2017(022)004
【总页数】4页(P460-463)
【关键词】腹腔镜;开腹手术;门静脉高压;脾功能亢进
【作者】郑才锋;鄢邦仲;韩亚飞
【作者单位】725000 安康市中心医院急诊外科;725000 安康市中心医院急诊外科;725000 安康市汉滨区第一人民医院普外科
【正文语种】中文
肝硬化门静脉高压是导致脾肿大和脾功能亢进的主要原因，脾功能亢进反过来影响肝动脉血流，使肝脏缺血缺氧，加速肝细胞坏死[1]。

临床一般采取脾切除的方式
降低门静脉高压，恢复肝脏功能。

然而肝硬化患者健康状况较差，不能耐受创伤性较大的手术。

开腹手术不但创伤大，术中操作主要在腹腔内进行，一些手术器械对脏器的牵拉、扰动，使术后脏器功能恢复缓慢并伴有疼痛感[2]。

随着临床医疗技
术的不断进步，腹腔镜手术已能克服众多普外科手术禁忌，其中包括肝硬化门静脉高压及脾功能亢进，该手术方式创伤较小，对腹腔内脏器干扰轻[3]。

但鉴于脾脏
本身质脆，易破裂出血，肿大后更是加大了手术难度，术中稍有不慎，就有可能因损伤脾动脉导致大出血。

现将两种手术治疗结果进行比较，以期为治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进提供帮助。

一、一般资料
选取安康市中心医院于2012年2月至2016年6月收治的60例肝硬化门静脉高压及脾功能亢进患者作为研究对象。

纳入标准：①均符合肝硬化门静脉及脾功能亢进的诊断标准[2]；②B超检查提示
肝硬化、脾肿大；③无手术禁忌症；④经本院伦理委员会同意，术前患者签署书面知情同意书。

排除标准：有出血倾向或凝血功能严重障碍、恶性肿瘤、合并严重器官性疾病患者。

按照随机数字表法分为两组，各30例。

对照组男18例，女12例，平均年龄（46.85±10.72）岁；肝炎后肝硬化24例，酒精性肝硬化6例。

观察组男16例，女14例，平均年龄（45.72±10.87）岁，25例肝炎后肝硬化，5例酒精性肝硬化。

两组年龄、性别和疾病类型等具有可比性（P＞0.05）。

二、手术方法
1.观察组
观察组患者给予采用腹腔镜脾切除手术。

手术前晚行灌肠，手术当天早上胃肠减压，术前留置尿管，利于增加手术时腹腔操作空间，便于观察及操作。

建立CO2气腹，保持气腹压在15 mmHg左右，行气管插管下全身麻醉，患者取仰卧位，术者站
在患者两腿之间，第一、第二助手分列左右两侧，根据术中需求轮流持镜。

具体手术方法如下：①于脐下缘作一10 mm戳孔为腹腔镜观察孔，分别于脐与左侧肋缘中点连线之中点、脐与右侧肋缘中点连线之中点作5～10 mm切口，分别为主操
作孔和Trocar置入孔。

②探查腹腔，观察肝、胆、脾、胃肠等脏器情况。

③打开网膜囊，离断脾胃韧带，在胰腺上方分离脾动脉主干，用可吸收夹闭合或丝线结扎。

若脾动脉埋于胰腺内或胰腺后方，应轻柔牵拉胰腺显露脾动脉，结扎时动作要轻，尽量减少对胰腺的损伤。

依次分离并结扎脾结肠、脾肾、脾膈韧带，处理脾静脉。

④脾静脉多位于脾动脉后上方，手术操作时注意不要损伤脾动脉。

⑤脾蒂离断后脾脏即告游离，将脾脏从主操作孔取出，若脾脏过大，可沿长轴剪成两条取出。

脾脏取出后，分离切断近端胃大小弯区网膜直至贲门上8～10 cm，完成贲门周围血管离断。

术毕放置引流管。

2.对照组
对照组患者给予采取开腹脾切除手术：行气管插管、麻醉，常规切除脾脏；放置引流管，关腹。

三、观察指标
①手术情况：观察两组患者手术时间、切口长度和术中出血量情况，术后记录切口感染发生情况、患者住院和肠道功能恢复时间；②镇痛情况：采用VAS量表对患
者术后12 h、24 h、48 h的痛觉感受进行评分，3分以下为轻度疼痛，4～7分
为中度疼痛，分值越低疼痛越轻，并记录镇痛剂的给药次数；③血象：术前术后3个月，取患者空腹肘静脉血，通过全自动血常规生化分析仪测定WBC、RBC、Hb 和PLT水平。

四、统计方法
所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计处理。

将调查统计的内容作为变量，计量
资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

一、手术情况
两组术中出血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间明显长于对照组，而切口长度、住院时间和肠道功能恢复时间均短于对照组（P＜0.05）；见表1。

两组术后仅对照组出现切口感染1例，两组切口感染发生率比较无统计学差异（Fisher确切概率检验，P＝1.000）。

二、镇痛情况
术后12 h、24 h和48 h，两组VAS评分逐渐下降，观察组VAS评分始终低于对照组，术后镇痛次数也明显少于对照组（P＜0.05），见表2。

三、血象情况
术前两组WBC、RBC、Hb和PLT水平相比无统计学差异（P＞0.05）；术后两组WBC、RBC、Hb和PLT水平均明显提高（P＜0.05），两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

肝硬化门静脉高压症是门静脉及其所属支血管压力增加引起的并发症，属临床危重症，若治疗不及时患者有较大的死亡风险[4]。

门静脉压力升高导致脾脏血流循环
受阻，脾脏瘀血肿大，继而发生脾功能亢进。

有研究表明，肝硬化时肝细胞受损严重，能量摄取和代谢能力大幅下降，肝动脉血流供应下降，而与之相邻的脾动脉高度扩张，分流肝动脉血流从而加重肝实质缺血缺氧，使肝功能恶化速度加快[5-6]。

临床采取切除脾脏的方式，使脾功能亢进症状消失，肝功能血液循环恢复正常，门脉压力下降[7-8]。

肝硬化患者肝功能下降、机体代谢缓慢、营养不良，常合并贫血、低蛋白血症和免
疫功能低，对创伤性较大的手术耐受性差，故临床在选择手术方式时，应尽量减少手术对患者造成的应激反应[9-10]。

因手术创伤导致的应激反应，使机体的细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫系统紊乱，不利于术后患者身体的康复，延迟伤口愈合，增加伤口的感染几率[11-12]。

开腹手术行脾切除加分流或断流术是门静脉高压的主要治疗手段，但开腹手术创伤大，容易引起患者的应激反应[13]。

自1991年报道首例腹腔镜脾切除术后，腹腔镜微创技术对门静脉高压的治疗效果得到了广泛的认可[14]。

腹腔镜下实施脾切除术，因脾动脉淤血，术中极易出现大出血，而镜下受操作空间所限，难以控制出血，易危及患者生命，曾被视为腹腔镜手术的禁忌症[5]。

但随着腹腔镜技术的发展，
手术后管理水平的日趋完善，使腹腔镜手术可以克服手术中的诸多困难，肝硬化门静脉高压及脾功能亢进就是其中之一[15]。

腹腔镜下实施脾切除术，最大困难在于瘀血肿大的脾脏，受其体积压迫，手术视野和空间均受到限制。

亢进状态下的脾脏表面缠绕的血管具有肿胀、迂曲、壁薄、压力高等特点，增加了手术操作的风险。

解决措施为：手术医师要对脾脏生理解剖结构极其熟悉，手术操作动作要缓慢，避免对脾动脉血管的划伤。

因此，腹腔镜下脾切除术所需手术时间较长，不低于开腹手术所需手术时间[16]。

本研究中，两组术中出血量分别为（837.18± 106.73）mL、（863.16±124.65）mL，两组比较无明显差异。

脾蒂血管是术中出血量控制的关键所在，该部位的主
动脉管及二级血管血流丰富，一旦发生术中大出血，腹腔镜手术只能被迫中止，转向开腹手术处理术中出血[17]。

为减少术中出血，我们的经验是：①采用新的Ligasure血管闭合系统，可自动识别并反馈钳间组织的阻抗，并调整输出的电流、电压，结合电凝钳间加大的压力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁熔合形成透明带，产生永久性的管腔闭合。

由于脾血管迂曲扩张、压力增高，完全用Ligusure直接离断脾动脉仍有出血的风险，但Ligusure可安全离断脾蒂
二级血管及贲门周围血管；②离断脾蒂血管后，立即行结扎手术。

不过碍于手术操作空间等因素，耗时较长；③脾蒂多用切割吻合器离断，也可将脾动、静脉分支逐一游离后在近、远端上钛夹。

腹腔镜下脾切除平均手术时间为（236.64± 52.54）min，开腹脾切除手术平均手术时间为（212.53±35.69）min，观察组手术时间明显长于对照组。

但相信随着
术者经验的不断累积和腹腔镜手术器械的不断改良，腹腔镜手术时间也会在不久的将来缩短。

虽然腹腔镜手术的手术切口较小，平均（8.47±1.73）cm，脾脏切除
后可先于体内碎裂，再通过一个较小的腹壁切口取出，腹腔镜操作时在腹壁上建立的主操作孔足以满足手术需求。

较小的手术切口，相对封闭的手术操作环境，对腹壁内脏器暴露面积小，术后易缝合，能大大降低感染几率[18]。

虽然两种方式的切口感染率差异不显著，但开腹手术组有1例患者发生切口感染，原因可能是开腹
手术腹壁切口较长，大大增加了感染的风险。

切口感染几率可以反映患者预后情况，而患者肠道功能恢复时间则可以判断出手术对腹腔内脏器的干扰情况。

腹腔镜手术对腹腔内脏器牵拉挤压小，利于术后肠道功能的恢复[19]。

开腹手术在进行脾脏切除时，需牵拉或挤压妨碍手术操作的腹腔脏器，加重了开腹手术患者的术后疼痛，因而开腹手术患者术后12 h、24 h和48 h时VAS评分均较高，镇痛次数也明显多于腹腔镜手术患者。

脾功能亢进时，患者凝血功能发生障碍，体内对WBC、RBC、Hb和PLT消耗较大，尤其以PLT减少最为显著。

血细胞减少是因为在脾
内滞留，被吞噬细胞破坏导致患者术前外周血象处于较低水平。

脾脏切除后，患者血象恢复正常，表现为WBC、RBC、Hb和PLT水平升高。

患者机体的康复与多
种因素相关，较小的手术应激反应、良好的预后、血象和肠道功能的恢复均是影响住院时间的关键因素。

经腹腔镜手术治疗的患者在上述因素中占有优势，住院时间明显短于开腹手术治疗的患者。

综上所述，腹腔镜脾脏切除术治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进，能恢复患者正
常血象，提高肠道功能恢复速度，术后疼痛较轻，患者住院时间短，值得临床推广使用。

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