湖南 老年人能力筛查评估

2
能力等级
等级名称
0
能力完好
1
轻度失能
2
中度失能
3
重度失能
等级变更依据
DB43/T 1309—2017
表 6 老年人能力等级划分标准
能力等级评分 0～2 分
2.1～10 分 10.1～20 分 20.1～30 分 若已经诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级
5 评估实施
5.1 评估环境
附录 B （规范性附录） 老年人能力筛查评估表
B.1 日常生活自理能力评估表（主要参数）
评估事项 B.1.1 进食： 指用餐具将食物由容器送至口 中、咀嚼、吞咽等过程 B.1.2 洗澡 B.1.3 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 B.1.4 穿脱衣服： 指穿脱衣、系扣、拉拉链、穿脱 鞋袜、系鞋带等。
II
DB43/T 1309—2017
引言
我国是世界上老龄人口最多的国家，湖南省是全国最早进入人口老龄化的省份之一，老龄化形式严 峻，失能老年人数不断攀升，社会化养老的需求日益增加；然而目前湖南省尚不具备建立和维持老年社 会保障和服务体系所要求的经济实力，社会化照护服务供需的矛盾日益突出。为满足失能老年人群对养 老服务的需求，政府相关部门大力推进养老服务评估的工作。但是当前国内已有的老年人能力评估工具 存在一定的缺憾，不适合对大规模人群进行普遍的测评。基于此，编写组在参考国内外已有的研究成果 的基础上，以切实可行的理论和实践为指导，遵循严谨、科学、系统的研究方法，构建一套符合我国国 情的、规范的、适于开展大范围老年人群筛查的评估标准。以建立健全老年人能力评估制度，推进社会 养老服务体系建设，提升养老服务水平，促进合理分配资源，保障老年人的合法权益。
A.1.1 姓名 A.1.2 性别 A.1.3 出生年月 A.1.4 身份证号码 A.1.5 社保卡号 A.1.6 民族 A.1.7 籍贯 A.1.8 文化程度 A.1.9 婚姻状况 A.1.10 居住情况
A.1.11 收入来源
A.1.12 医疗费用支付方式 A.1.13 子女 A.1.14 户籍所在地 A.1.15 现住地址 A.1.16 联系电话 A.1.17 评估信息来源
5
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评估事项 B.1.10 上下楼梯 B.1.11 评估总分
□分 □分
程度选项 10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具） 5分， 需要他人部分帮助 0分， 不能完成 上述10个项目得分之和
表 5 一级指标各等级对应的分值
一级指标 日常生活自理能力 视听与沟通能力
认知能力
□能力完好 0 分 □中度失能 13.7 分 □能力完好 0 分 □中度受损 3.4 分 □能力完好 0 分 □中度异常期 2.8 分
等级分值 □轻度失能 6.9 分 □重度失能 20.6 分 □轻度受损 0 分 □重度受损 5.2 分 □轻度异常期 0 分 □重度异常期（痴呆） 4.3 分
表 2 日常生活自理能力等级划分
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
总分为 96～100 分
1
轻度依赖
总分为 75～95 分
2
中度依赖
总分为 46～74 分
3
重度依赖
总分为≦45 分
4.1.2 视听与沟通能力是通过对 3 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 3。
表 3 视听与沟通能力等级划分
评估环境应安全、安静、光线明亮，适应评估的需要。
5.2 评估员
5.2.1 评估员应具有高中及以上学历，具有较好的沟通交流能力，包括医学或护理学相关专业人员， 和非医学专业的人员，如社会工作者、养老护理员。 5.2.2 评估员需经过培训，考核合格后，参与评估。
5.3 评估方法
5.3.1 每次评估由 1 名及以上评估员进行，同时应有至少 1 名被评估者家属或照护人员在场协助。 5.3.2 评估员通过询问被评估者或直接照顾者，填写《老年人能力筛查评估基本信息表》（见附录 A）。 5.3.3 评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按照附录 B《老年人能力筛查评估表》进行逐项评估， 填写每个项目的评分，确定各一级指标的分级，并填写在《老年人能力筛查评估表》中，对于相关疾病 中已确诊的疾病需被评估者提供正规医疗机构的疾病诊断证明。 5.3.4 评估员根据一级指标评估等级，结合相关疾病，参照等级数值表和老年人能力等级划分标准， 得到老年人最终的能力等级结果，并完善附录 C《老年人能力筛查评估报告》。
I
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前言
本标准依据 GB/T 1.1—2009 给出的规则起草。 本标准由湖南省民政厅提出并归口。 本标准起草单位：湖南省民政厅、中南大学、海南省普亲老龄产业发展研究院、湖南省康乐年华养 老服务有限公司、湖南省康怡养老投资管理有限公司。 本标准主要起草人：冯辉、许长林、唐文湘、陈毅华、张孟喜、李志荣、虞仁和、唐四元、袁云犁、 王熹、张启锋、李忠民、李斌、蹇在金、宋岳涛、唐钧、罗军飞、杨云霞、夏梦涵。
□
1 与配偶或子女同住 2 与亲戚朋友同住 3 与非亲属关系的人同住
4 独自居住 5 入住养老机构
□
1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 个人储蓄 4 亲友资助 5 其他补贴_______
□/□/□/□
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗
4 疾病救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他：_______ □
目次
前言……………………………………………………………………………………………………… Ⅱ 1 范围…………………………………………………………………………………………………… 1 2 术语与定义…………………………………………………………………………………………… 1 3 评估指标……………………………………………………………………………………………… 1 4 评估结果……………………………………………………………………………………………… 2 5 评估实施……………………………………………………………………………………………… 3 附录 A（规范性附录） 老年人能力筛查评估基本信息表……………………………………………… 4 附录 B（规范性附录） 老年人能力筛查评估表………………………………………………………… 5 附录 C（规范性附录） 老年人能力筛查评估报告……………………………………………………… 9 参考文献……………………………………………………………………………………………… 10
B.1.5 大便控制
B.1.6 小便控制
B.1.7 如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水。
B.1.8 床椅转移
B.1.9 平地行走
□分 □分 □分 □分 □分 □分 □分 □分
□分
程度选项 10分，全面自理 5分，需要部分帮助 0分，依赖他人，或有留置营养管 5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程 0分，在洗澡过程需要他人帮助 5分， 可自己独立完成 0分， 需要他人帮助 10分，全面自理 5分， 需要部分帮助 0分， 依赖他人 10分，可控制大便 5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 10分，可控制小便 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 10分，自理，能自己到厕所及离开 5分， 需要部分帮助（需他人搀扶去厕所、帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 依赖他人 15分，自理（从床到椅子，然后回来） 10分，需少量帮助（1人）或指导 5分， 需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助 0分， 完全依赖他人 15分，可独立在平地上行走45m（可用辅助工具：如拐杖） 10分，需1人帮助步行 5分，在轮椅上独立活动 0分， 完全不能完成
总分为 32.5～31 分
1
轻度受损
总分为 30.5～22 分
2
中度异常期 （痴呆前期）
3
重度异常期 （痴呆）
总分 21.5～10.5 分 总分≦10 分
注：当认知功能评定为重度异常期（痴呆）时，宜请相关专业人员对认知状况进行进一步的专科评估。
4.2 老年人能力等级划分
参照对日常生活自理能力、视听与沟通能力、认知能力这 3 个一级指标评估等级数值表（见表 5）， 将 3 个一级指标的评估分值相加得到老年人能力等级评分，然后依据老年人能力等级划分标准（见表 6）， 得到老年人最终的能力等级结果。
1 无子女 2 有子女
□
1 本人 2 代理人 3 本人与代理人 □
A.3 代理人信息表
若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息
A.1.1 代理人姓名
A.1.2 与老人的关系
1.配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣照顾者 5 其他_____ □
A.1.3 代理人地址
A.1.4 代理人电话
4
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1男 2女 □ □□□年 □□月 □□日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1 汉族 2 少数民族（请具体说明_________） □
1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详
□
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况
二级指标 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅 转移、平地行走、上下楼梯 视力、听力、沟通交流能力 定向力、记忆力、常识、计算、识记
1
DB43/T 1309—2017 4 评估结果
4.1 一级指标的分级
4.1.1 日常生活自理能力是通过对 10 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 2。
III
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老年人能力筛查评估
1 范围
本标准规定了老年人能力筛查评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适于对 60 岁及以上的老年人进行能力评估。
2 术语与定义
下列术语和定义适用于本文件。 2.1
能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 2.2 日常生活自理能力 activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、 修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本动作和技巧。 2.3 认知能力 activity of Cognition 反映个体的思维能力,是人们认识、理解、判断及推理事物的过程，并通过个体的行为及语言表达出来。 2.4 视听与沟通能力 activity of Communication vision and hearing 个体在视力、听力、沟通交流等方面的能力。 2.5 相关疾病 related disease 与照护相关的，用于了解被评估者目前日常生活状态，认知状态，情绪或行为情况及医疗护理监测 或死亡风险的相关疾病。
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附录 A （规范性附录） 老年人能力筛查评估基本信息表
A.1 评估基本信息表
A.1.1 评估表编号 A.1.2 评估次数 A.1.3 本次评估日期
（省直辖市号）-（市号）-（区县）-（街镇号）第______次 □□□□年 □□月 □□日
A.2 被评估者的基本信息表
3 评估指标
3.1 一级指标共 3 个，二级指标共 18 个，具体指标见表 1。 3.2 参考指标 1 个：相关疾病，具体疾病种类见附录 B.4 《相关疾病评估表》。 3.3 各项指标的评分标准参见附录 B《老年人能力筛查评估表》。
表 1 老年人能力筛查评估指标
一级指标 日常生活自理能力 视听与沟通能力 认知能力
ICS 01.040.30 A 01
DB43
湖南省地方标准
DB43/T 1309—2017
老年人能力筛查评估
Ability screening assessment for older adults
2 0 1 7 - 0 8 - 1 4发 布
2017-10-14 实施
湖南省质量技术监督局 发 布
DB43/T 1309—2017
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好
总分为 6.5～9 分
1
轻度受损
总分为 3.5～6.4 分
2
中度受损
总分为 1.5～3.4 .1.3 认知能力是通过对 5 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 4。
表 4 认知能力等级划分
分级
分级名称
分级标准
0
能力完好