深圳市劳动人事争议申请人仲裁请求明细表(10人及以上集体争议案件填写样本)
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序号 姓名
1
张三
2
李四
劳动人事争议申请人仲裁请求明细表
身份证号码
拖欠工资诉求 (不含加班工资)
加班工资诉求
经济补偿（赔偿）诉求
入职时间 （年/月/日）
拖欠工资 起止时间 （年/月/
日）
拖欠工 资金额 （元）
拖欠加班工 资起止时间
（年/月/ 日）
加班工 资计算
基数 （ 时数
加班 工资 （元）
20000
2019.11.12019.11.14
57.47
16 1839
2019.11.14 10000
15000
300
...
3
王五
4
赵六
5
...
6
...
7
...
8
...
9
...
10
...
11
...
12
...
注： 请根
合计：
小计 37139
574000
员工 代表 （代
第 1 页，共 1 页
加班小 时数
加班 工资 （元）
法定节假日
加班小 时数
加班 工资 （元）
解除或终止 劳动合同时 间（年/月/
日）
解除或终 止前12个 月平均月 应发工资 （元）
解除或终止 劳动合同经 济补偿（赔 偿）（元）
退还 押金
440301XXXXXXXXXXXX
2018.9.20
2019.9.152019.11.14
1
张三
2
李四
劳动人事争议申请人仲裁请求明细表
身份证号码
拖欠工资诉求 (不含加班工资)
加班工资诉求
经济补偿（赔偿）诉求
入职时间 （年/月/日）
拖欠工资 起止时间 （年/月/
日）
拖欠工 资金额 （元）
拖欠加班工 资起止时间
（年/月/ 日）
加班工 资计算
基数 （ 时数
加班 工资 （元）
20000
2019.11.12019.11.14
57.47
16 1839
2019.11.14 10000
15000
300
...
3
王五
4
赵六
5
...
6
...
7
...
8
...
9
...
10
...
11
...
12
...
注： 请根
合计：
小计 37139
574000
员工 代表 （代
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加班小 时数
加班 工资 （元）
法定节假日
加班小 时数
加班 工资 （元）
解除或终止 劳动合同时 间（年/月/
日）
解除或终 止前12个 月平均月 应发工资 （元）
解除或终止 劳动合同经 济补偿（赔 偿）（元）
退还 押金
440301XXXXXXXXXXXX
2018.9.20
2019.9.152019.11.14