3辽阳灯塔市大黄二矿事故介绍讲解

珍爱生命铭记教训
让历史永远成为过去
---辽阳灯塔市大黄二矿
“3·22”重大瓦斯爆炸事故案例剖析
煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。

做好安全生产工作是全面建设小康社会的重要内容，是实践科学发展观的重要组成部分，是各级政府履行社会管理职能的基本要求。

几年来，辽宁省认真执行党中央、国务院安全生产方针，积极面对煤炭资源接近枯竭、生产条件日趋复杂的局面，通过加大安全投入改善煤矿安全生产条件、认真落实两个主体责任加强煤矿安全管理、积极进行整顿关闭提高煤矿办矿水平，全省煤矿安全生产形势逐年好转；2011年全省煤矿生产死亡人数52人，连续3年将煤矿死亡人数控制在50人左右，达到历史最好水平。

可是，正当我们以坚定信心再创安全生产最佳年的时候，大黄二矿的一声巨响，让我们痛彻心扉，至今心有余悸。

22个鲜活的生命瞬间离我们而去，稳定的安全生产形势被事故的阴霾笼罩，日趋改善的煤矿形象惨遭摧残几近倾覆。

痛定思痛，事故不能白出，漠视生命的肇事者应受到惩罚，不尽职尽责的管理者应受到追究，最重要的是事故的教训我们必须认真吸取，并且时刻反思，不能让历史重演。

辽阳灯塔市大黄二矿“3.22”重大瓦斯爆炸事故,震惊了中央,我们要吸取教训、清理头脑，剖析原因，“亡羊补牢”。

下面，我们对“3.22”重大瓦斯爆炸事故进行剖析，以此警示今后的煤矿安全生产工作。

一、事故基本情况
事故时间：2012年3月22日10时40分。

事故单位：辽阳灯塔市大黄二矿。

事故性质：瓦斯爆炸事故。

是一起责任事故。

事故造成的伤亡和损失：22人死亡，直接经济损失1340万元。

1．事故单位概况
该矿为私营企业、技术改造矿井，设计生产能力5万吨/年，属低瓦斯矿井。

事故发生前，地方政府已责令该矿停工，矿井尚未经地方政府主管部门复工验收。

（一）矿井概况
大黄二矿位于灯塔市西大窑镇西大窑村。

该矿为私营企业，法定代表人沈铁夫，两名股东是崔立庆和于桂芳，各占50%股份。

矿井始建于2000年，2002年投产，生产能力为2万吨/年。

2010年3月，省煤管局批准该矿技术改造立项申请，设计生产能力5万吨/年。

矿井有一立一斜两条井筒，立井入风，斜井回风，通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式。

副井安装了两台FBCZ-4-22型轴流式通风机，电机功率22KW，一台使用，一台备用。

矿井总入风量790m3/min，总回风量810 m3/min。

矿井安全监控系统型号为KJ71B型。

矿井可采煤层有四层，平均厚度分别为0.8m、1.7m、2.5m和1.5m，平均倾角为27°。

2010年鉴定为低瓦斯矿井，瓦斯相对涌出量9.1m3/t ,绝对涌出量0.67m3/min。

各煤层自燃倾向性均为不易自燃，煤尘无爆炸危险性。

2012年1月30日，于桂芳和崔立庆决定恢复井下三段绞车道区域巷道的翻修和掘进作业，直至事故发生。

（二）矿井“六证”情况
采矿许可证由省国土资源厅颁发，有效期至2012年5月13日。

煤炭生产许可证由省煤管局颁发，有效期至2024年12月31日。

安全生产许可证由辽宁煤监局颁发，有效期至2008年1月15日，到期后辽宁煤监局已收回。

矿长李世宏的矿长资格证由省煤管局颁发，有效期至2012年12月31日。

矿长李世宏的安全资格证由省煤管局颁发，有效期至2012年12月31日。

法定代表人沈铁夫的安全资格证由省煤管局颁发，有效期至2012年12月31日。

营业执照由省工商局颁发，有效期至2012年5月13日。

（三）事故地点情况
事故地点位于三段绞车道左二片一上山掘进工作面，其上部为7号煤层采空区，距左二片车场岔口140m。

3月18日该工作面拉门，沿4号煤层底板掘进，巷道坡度21°，使用木棚支护，事故前已掘进8m。

工作面使用5.5KW局部扇风机供风，风筒直径285mm，未安设甲烷传感器（见矿井平面示意图）。

2．事故经过
3月22日5时30分，白班班长周广均等26人入井作业。

8时30分，在地面的坑长黄云涛接到周广均电话，告诉
他左二片一上山冒顶把徐瑞洪埋住了，黄云涛随后打电话向崔立庆汇报，之后组织并带领电工王忠武、机修工胡军等15人入井抢救，此时井下共有41人。

10时左右，井下其它作业地点作业人员先后有13人升井。

10时50分，地面人员发现立井口有黑烟冒出，于桂芳等人得知情况后，打通了三段绞车硐室电话，绞车司机刘彦杰告诉她三段下山下部传来爆炸声，并有一股黑烟涌上来。

于桂芳等人意识到井下发生了事故，于11时31分打电话向灯塔市安煤局副局长李光宏报告，随后打电话请求灯塔市矿山救护队救援。

13时30分左右，在井下二段和三段绞车道作业的6人先后安全升井。

3．抢险救援过程
（一）国家、省政府高度重视，积极组织、全力救援
事故发生后，省委书记王珉、省长陈政高立即做出重要批示，要求科学施救，全力搜救被困人员，防止发生次生事故。

常务副省长许卫国，副省长赵化明、薛恒，辽宁煤监局、省煤管局、沈阳煤业集团、辽阳市政府等部门主要领导立即赶赴现场并启动应急预案，成立抢险救援指挥部，统筹指挥抢险救援工作。

国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华，国家煤监局副局长王树鹤于当晚赶到事故现场，传达国务委员兼国务院秘书长马凯重要指示和原国家安全监管总局局长骆琳的批示，现场指导抢险救援。

付建华局长要求全力做好事故抢险救援工作，切实做好事故善后处理和社会稳定工作。

（二）抢险救援过程
11时34分，灯塔市矿山救护队队长刘家兴接到于桂芳的请求救援电话，带领5名队员于12时到达煤矿。

简单了解情况后，刘家兴及3名队员入井探查，走到三段左二片车场岔口时，发现2名人员，其中1人死亡，1人受伤，随即将伤者护送升井，然后带领队员进入左二片巷道探查搜救。

在左二片车场岔口里约5m处发现1名遇难人员；走过风门后，距岔口15m处的回风上山口附近又发现3名遇难人员。

继续前行至距左二片风门57m处，看到巷道已经冒落严实，测得此处CH4浓度25%、CO浓度1500ppm，之后撤离该区域。

辽宁煤管局、煤监局14时15分接到事故报告后，紧急调动沈阳煤业集团救护大队协助抢险救援。

15时45分，沈煤救护队赶到现场，在灯塔市矿山救护队的配合下，对三段左二片、右一片、右二片等巷道进行了三次探查和搜救，发现右二片一、二、三上山均已冒严，四上山回风巷道向右3m 处冒严，均无法进入左二片一上山事故区域，也未发现被困人员。

救援指挥部判断16人被困在左二片运输大巷及一上山区域内。

23日1时25分，5名遇难人员遗体运至地面，之后救护队开始恢复左二片风门，在三段绞车道左一片上部设置局部通风机，15时40分，开始向左二片巷道供风排放瓦斯。

3月24日1时30分，救护队测得三段绞车道变坡点下100m区域CO浓度在100～1400ppm之间，同时发现此段下山右侧高温带长度20～30m，火区附近入风道密闭前高顶CH4浓度在5%以上。

救援指挥部立即研究对策，鉴
于灾区实际情况，为防止发生次生事故，凌晨4时决定：暂停井下救援工作，撤出井下所有人员，停止井下供电，连续监测回风井气体浓度，采取地面钻孔向高温区域注水并抽放采空区瓦斯的综合措施。

3月24日14时开始打钻，至4月1日12时20分，共打钻孔9个，其中成功钻孔2个，累计注水量170吨。

3月26日，省政府请专家论证认定，井下被困人员已无生存可能，鉴于灾害矿井实际情况，建议采取向井下注氮方式进行灭火。

4月1日17时30分，抢险指挥部决定停止主扇运转，封闭主副井口，向井下注氮灭火。

4.事故的瞒报、迟报过程
2012年3月22日8时30分，大黄二矿井下三段左二片一上山发生冒顶事故，埋住1人，矿方未向有关部门报告，自行组织人员施救，属于瞒报。

10时50分，于桂芳得知主井口有黑烟冒出后，向井下各作业地点打电话了解情况，于11时31分向灯塔市安煤局副局长李光宏报告，李光宏直到13时57分才向局长孙天中报告，属于迟报。

二、事故原因分析及暴露的主要问题
1.原因分析
（一）直接原因
作业人员在三段绞车道左二片一上山处理冒顶过程中，顶板再次冒落，与上方7煤采空区贯通；采空区内高浓度瓦斯涌出，与新鲜风流混合稀释后，其浓度达到爆炸界限；采空区内火区残火坠落到冒顶处，引起瓦斯爆炸（见事故矿井示意图）。

（二）间接原因
A．该矿不执行地方政府监管指令，未经验收，擅自组织人员入井作业，违法组织生产。

B．矿井安全管理混乱，安全管理制度不落实。

安全管理机构虚设；没有执行领导带班入井制度。

通风系统不可靠。

没有执行瓦斯检查制度；矿井监控系统不完善，作业地点未按规定设置甲烷传感器；没有编制防范矿井采空区自然发火措施。

C．瞒报、迟报事故。

作业地点发生冒顶埋人事故时，矿方瞒报事故，盲目组织施救，人员密集作业，导致事故扩大。

瓦斯爆炸事故发生后，灯塔市有关部门分管领导没有及时上报。

D．负有安全生产管理监督职责的有关部门监管不到位，工作存在漏洞，违法生产未能得到有效遏制。

有关职能部门未落实监管职责，对停产期间的煤矿巡查、包保责任不落实。

2.暴露出的主要问题
事故暴露出以下主要问题：
一是该矿以技改名义违法组织生产，并且在被责令停工后，未经复工验收仍然继续违法组织生产。

二是煤矿管理人员、技术人员配备不足，地方煤矿作业人员自主保安意识薄弱，“六项权利”没有落实
三是该矿不具备安全生产的基本条件，没有二个安全出口。

四是该矿通风系统不完善，设施不符合基本要求，井下风量不足。

五是该矿通风管理混乱，在井下冒顶与上部采空区冒透的情况下处理冒顶，未采取防范采空区瓦斯涌出和防止瓦斯超限等安全措施。

六是该矿在事故发生后未及时报告，存在迟报事故行为。

七是事故发生后，该矿实际控制人和矿长逃匿（现已抓获），给抢险救援工作造成很大困难，也错过了第一个最佳救援时机。

八是煤矿安全生产的主体责任不落实。

煤矿企业是隐患排查治理的责任主体，煤矿在有重大安全隐患的情况下仍然进行生产作业，致使事故发生。

九是煤炭领域“打非治违”工作开展不力，反应出地方政府相关部门“打非治违”的主体责任不落实，安全监管责任没有落实到位，对煤矿非法组织生产的行为没有及时发现和有效处理，没有及时向上级主管部门及时汇报。

三、对有关责任人的处理
根据事故调查组意见，辽宁省政府对32名有关事故责任人员进行了严肃处理：
1.王正谱, 中共党员，辽阳市人民政府市长。

辖区煤矿发生重大事故，给予通报批评。

2.吕有宏，中共党员，辽阳市政府副市长、党组成员，负责安全生产等工作，分管辽阳市安全生产和煤炭监督管理局等部门。

给予行政记过处分。

3.张利传，中共党员，辽阳市安全生产和煤炭监督管理局局长、党组书记，负责辽阳市安全生产和煤炭监督管理局全面工作。

给予行政记大过、党内严重警告处分。

4.杨玺佩，中共党员，辽阳市安全生产和煤炭监督管理局副局长、党组成员，负责煤矿安全监督管理全面工作。

给予行政降级、党内严重警告处分。

5.陈升，中共党员，辽阳市煤炭行业综合行政执法队队长，负责辽阳市煤炭行业综合行政执法队全面工作。

给予行政撤职、党内严重警告处分。

6.张庆亮，中共党员，辽阳市煤炭行业综合行政执法队副队长，负责辖区内煤矿安全监管等工作。

给予行政撤职、党内严重警告处分。

7.隋显利，中共党员，灯塔市委书记。

给予通报批评。

8.李敬大，中共党员，辽阳灯塔市市委副书记、政府市长，负责灯塔市政府全面工作。

给予行政记大过、党内严重警告处分，免职。

9.张宏伟，中共党员，辽阳灯塔市政府副市长，负责安全生产等工作，分管灯塔市安全生产和煤炭监督管理局等部门。

给予行政记大过、党内严重警告处分。

免职。

10.高栋清，中共党员，辽阳灯塔市安全生产和煤炭监督管理局党委书记、副局长，负责局党委的全面工作。

给予党内严重警告分处。

11.孙天中，中共党员，辽阳灯塔市安全生产和煤炭监督管理局局长、党委副书记，负责灯塔市安全生产和煤炭监督管理局行政全面工作。

给予行政降级、党内严重警告处分，免职。

12.李光宏，中共党员，辽阳灯塔市安全生产和煤炭监督管理局副局长，负责煤矿安全监管等工作。

给予行政撤职、
党内严重警告处分。

13.李宏宇，中共党员，辽阳灯塔市煤炭管理联合执法大队工作人员（从灯塔市国土资源局借调），负责西大窑镇停产煤矿巡查检查工作。

给予行政降级、党内严重警告处分。

14.郭旭，中共党员，辽阳灯塔市煤炭管理联合执法大队工作人员（从灯塔市公安局借调），负责西大窑镇停产煤矿巡查检查工作。

给予行政降级、党内严重警告处分。

15.郑立仁，中共党员，辽阳灯塔市安全生产和煤炭监督管理局副局长、市煤炭管理联合执法大队大队长，负责灯塔市煤炭管理联合执法大队全面工作。

给予行政撤职、党内严重警告处分。

16.胡广新，中共党员，灯塔市煤炭联合执法大队副队长，主要负责西大窑镇停工、停产煤矿的巡查、检查。

移送司法机关依法追究刑事责任。

17.赵春明，中共党员，灯塔市矿山救护队工程师（聘用），协助大黄二矿的技术管理工作（兼职）。

借助工作之便，为煤矿提供技术服务，接受劳动报酬。

对事故的发生负有主要责任。

建议移送司法机关依法追究刑事责任。

18. 谢忠良，中共党员，辽阳灯塔市西大窑镇党委书记，负责西大窑镇党委全面工作。

给予党内严重警告处分，建议免职。

19.李耀林，中共党员，辽阳灯塔市西大窑镇党委副书记、镇长，负责西大窑镇政府全面工作。

给予行政撤职、撤销党内职务处分。

20．李洪仁，中共党员，灯塔市西大窑镇企业办主任（聘
用），负责全镇煤矿日常安全检查工作。

移送司法机关依法追究刑事责任。

21.李辉，中共预备党员，辽阳灯塔市西大窑镇企业办副主任（临时工），负责辖区内煤矿日常安全检查工作。

予党内严重警告处分。

22.李庆君，辽阳灯塔市西大窑镇企业办工作人员（临时工），负责辖区内大黄二矿等8家煤矿日常安全检查工作。

予以辞退。

23.沈博，挂名技术负责人。

由颁证机关依法注销其煤矿管理人员资格证书和生产经营单位安全生产管理人员安全资格证书。

24.刘洪岩，挂名机电矿长。

由颁证机关依法注销其煤矿管理人员资格证书和生产经营单位安全生产管理人员安全资格证书。

25.李健，挂名安全矿长。

由颁证机关依法注销其煤矿管理人员资格证书和生产经营单位安全生产管理人员安全资格证书。

26.崔立凯，挂名生产矿长。

由颁证机关依法注销其煤矿管理人员资格证书和生产经营单位安全生产管理人员安全资格证书。

27.李世宏，挂名矿长。

由颁证机关依法注销其矿长资格证书和矿长安全资格证书。

28.沈思，于桂芳之子，协助其对外联系、采购、销售等工作，参与煤矿安全生产管理，事故发生后未及时组织抢救并逃匿。

对事故的发生负有主要责任。

因涉嫌犯罪，移送
司法机关依法追究刑事责任（已批捕）。

29.沈铁夫，矿法定代表人，安全生产第一责任者。

移送司法机关依法追究刑事责任（已批捕）。

30.崔立庆，股东之一，负责煤矿井下安全生产管理，参与煤矿安全生产重大事项的决策。

移送司法机关依法追究刑事责任（已批捕）。

31.于桂芳，股东之一，负责煤矿对外联系、采购、销售等工作，参与煤矿安全生产重大事项的决策。

移送司法机关依法追究刑事责任（已批捕）。

32.黄云涛，坑长，负责全矿井的安全生产工作。

鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。

同时，责成辽阳市人民政府向省政府作出深刻检查
四、防范措施
1.提高认识，落实责任。

各级政府要进一步提高对煤矿安全工作的认识，把煤矿安全作为安全生产工作的重中之重。

切实加强煤矿安全监管工作，落实各级煤矿安全监管人员的责任。

切实加强对技改、维修和停产矿井的安全监管，完善“驻矿”、“包保”等各项措施，严防违法生产。

加大小煤矿整顿关闭工作力度，进一步淘汰落后产能，提高办矿水平。

2.吸取事故教训，严厉打击非法违法生产行为。

完善和落实政府统一领导、相关部门共同参与的联合执法机制，形成“打非治违”的工作合力，始终保持高压态势。

要突出重点，严厉打击煤矿借“技改”名义出煤、以“维修”名义出煤的违法行为。

3.以瓦斯治理为重点，切实加强“一通三防”工作。

煤矿企
业要严格执行“一通三防”的各项规定；建立健全矿井防灭火系统，加强对井下煤炭自然发火的监测，建立制度，完善措施；安全监测系统正常运行有效，切实发挥安全监控系统的作用。

4．建立健全矿井安全管理机构，严格落实安全管理制度。

矿井必须按规定设立专门的安全管理机构，配备足够的安全管理和技术人员。

管理人员必须名副其实，人证相符，履行法定职责，严禁弄虚作假。

5.增强矿主的法律意识，杜绝迟报、瞒报事故行为。

各级政府及监管部门要采取多种形式，加强对矿主法制观念和法律知识的宣传教育，严格执行国家有关煤矿安全生产的法律法规，树立依法办矿、依法管矿、依法治矿的理念。

要强化煤矿执行监察监管指令的自觉性，促使煤矿企业全面承担安全生产的主体责任。

在此，我们对“3.22”事故中逝去的22名煤矿员工表示深切的哀悼，事故给家属造成的巨大心灵创伤表示深深的歉意；事故对全国煤炭安全生产形势造成了重大影响，我们向国家安全监督管理总局和国家煤矿安全监察局做以深刻的检讨。

我们将以对人民群众生命财产高度负责的精神，铭记事故教训，扎实努力工作，全面加强煤矿安全监管，坚决遏制重特大事故发生，以稳定的安全生产形势迎接党的十八大胜利召开。

辽宁省煤炭工业管理局
2011年10月11日。