教资健康调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解教师资格申请者的健康状况，从而为教师资格认证提供科学依据，特制定本调查问卷。

本问卷旨在收集您的健康信息，我们将严格保密您的个人信息。

您的参与对我们非常重要，请您认真填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：①男②女
2. 年龄：____岁
3. 婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶
4. 学历：①高中及以下②专科③本科④研究生及以上
5. 专业：____
二、健康状况
1. 您是否有以下慢性病？请选择所有适用的选项。

①高血压②糖尿病③心脏病④肝病⑤肾病⑥精神病⑦其他（请注明）：
____
2. 您是否有以下常见病？请选择所有适用的选项。

①感冒②肠胃病③头痛④失眠⑤颈椎病⑥腰间盘突出⑦其他（请注明）：____
3. 您是否曾接受过手术？请选择所有适用的选项。

①是②否
4. 您是否有以下不良生活习惯？请选择所有适用的选项。

①吸烟②饮酒③熬夜④饮食不规律⑤缺乏锻炼⑥其他（请注明）：____
5. 您的平均睡眠时间是多少？____小时
6. 您每周进行体育锻炼的频率是多少？请选择所有适用的选项。

①每天②每周3-5次③每周1-2次④偶尔⑤从不
7. 您的运动方式主要包括以下哪些？请选择所有适用的选项。

①跑步②游泳③羽毛球④篮球⑤瑜伽⑥其他（请注明）：____
三、心理健康
1. 您是否经常感到焦虑、紧张或抑郁？请选择所有适用的选项。

①是②否
2. 您是否有过自杀念头？请选择所有适用的选项。

①是②否
3. 您在遇到压力时，通常会采取以下哪些方式应对？请选择所有适用的选项。

①向亲朋好友倾诉②自我调节③寻求专业心理咨询④其他（请注明）：____
四、生活习惯
1. 您的饮食习惯如何？请选择所有适用的选项。

①均衡饮食②偏食③挑食④节食
2. 您每天摄入的水分是多少？____毫升
3. 您是否经常参加社交活动？请选择所有适用的选项。

①是②否
4. 您是否经常进行户外活动？请选择所有适用的选项。

①是②否
感谢您抽出宝贵的时间填写本问卷！您的参与对我们非常重要，我们将认真分析问卷结果，为教师资格认证提供有益的参考。

祝您身体健康，工作顺利！
【问卷调查结束】。