护理部质量考核标准

护理人员岗前培训与考核制度
岗前培训制度
1、新护士必须进行岗前培训.由护理部负责组织护理专业相关内容培训。

如院史教育、医院传统教育、医德医风教育、行政管理教育、护理规章制度、护士的基本素质及礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。

2、培训结束要组织考核。

在岗培训制度
1、每年对各级护士要制定护理培训考核计划，包括基础理论、基本操作、基本技能、专业技能、新业务技术及应急处理技能培训.由护理部组织实施。

2、要求护士参训率达100%.
3、根据专科发展需要，有计划选送护士进修学习.
4、护理部每月组织业务讲座,科室每周组织业务学习。

护理人员考核制度
1、按院、科两级实施考核，科室每月组织一次，护理部每半年组织一次，并记录在册。

未达标准分者，予以补考直至达标。

2、护理部每年对护士长进行综合考核.
各级职称的考核。

1、主管护师以上护理人员,每年承担全院性和科内业务讲课,主持护理课题，发表护理学术论文，并完成所规定的新理论、新知识、新业务的继续教育学分。

2、护师以下职称必须每年完成规定的继续教育学时，承担科内教学讲课。

3、护理部每月组织护师职称以下人员进行三基考核，每年年底组织会考，优秀者予以表彰。

4、有健全的护理人员技术档案，各项考核内容真实、准确填写。

护理部调配护士权
为保证病人安全，确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案.
1、建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。

2、凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件,各科应及时向护理部报告。

3、报告程序
（1）正常上班时间：护士→护士长、科主任→护理部主任→分管院长
（2）联夜班、节假日：护士→护士长、科主任→总值班→护理部主任→分管院长
（3）特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向其他科室人员请求紧急援助.
4、护理部接到报告后,应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥,协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

5、护理应急调配小组成员必须保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，护理部主任直接与各科护士长联系，安排可调配人员，及时有效上岗。

6、具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情、护理人员缺编情况等因素合理配备，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全与护理质量.
7、护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。

8、应急调配小组成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核,情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。

护士准入制度
随着医学模式的转变，护理专业内涵逐渐加深，护理服务的范围不断拓宽;病人对健康需求值增高，法制意识增强。

为了规范护理管理，提高护理质量，保证护理安全，促使护理专业的有序发展,我们特制定护士准入制度.
一、护理部严格执行《中华人民共和国护士管理条例》和《山东护士管理办法实施细则》，依法执业，规范执业。

认真履行护士职责,自觉遵守规章制度和技术操作规程。

二、独立从事临床护理工作的护士，必须取得《中华人民共和国执业证书》，并经过注册的护理专业人员.未经过注册的护理专业技术人员，未经护士执业注册者不得从事护士工作.护士在执业期间要求调换岗位，实行双择,遵照护士人力资源管理方案执行。

三、试用期护士经面试、考试、考核、健康检查合格的取得大专科学历毕业者，经人事科验证审查合格,通知护理部。

进入临床科室前由护理部组织进行岗前培训，考试考核合格后方可进入个科室。

各临床科室进行本科室上岗培训，安排具有带教资质的带教，在带教老师的指导下从事护理工作,定期、不定期进行验收。

四、试用期满的护士必须经过护士执业资质考试，取得《中华人民共和国执业证书》和注册证方可独立从事护理工作。

试用期满未取得执业证书者,一律解聘。

已取得《执业证书》和《注册证书》单独执业。

五、见习护士，实习护士必须在老师的指导下工作，如出现护理纠纷、差错等由带教老师承当责任，护士长负管理责任。

六、二级专科护士必须取得专科护士资质方可执业.
七、一年内“三基”考试经两次补考仍不合格者，不得单独从事护理工作,经培训考试合格后方可单独执业。

八、对新发展的业务，须经培训，报护理部批准后方可执行。

九、对注册期满未注册,违反《条例》被中止从事护理业务;执业道德败坏屡教不改者，以及按《条例》规定不予注册者，一律解聘。

十、发现护士超范围执业者解聘。

护理部工作计划与目标管理
在这一年的护理工作中,护理部将继续在院领导的带领下，紧紧围绕医院管理工作目标，在加强患者安全管理，保障患者护理安全；加大护士培训力度，提高各级护理人员技能水平；开展优质护理服务，落实责任制护理;逐步完善2011年二乙达标整改工作，确保护理质量持续改进等方面开展工作,具体计划与目标如下:
一、加强制度的管理与落实，保障护理安全。

目标：急救物品完好率达100%，医疗护理差错发生率为≤0。

5％，护理文书合格率≥90％。

（合格标准为80分）
1、加强法律法规教育，提高护士安全意识，使全体护理人员具备必要的安全管理知识，提高安全防范意识，培养护理人员严密组织、严格要求、严谨态度,避免和减少护理差错的发生.
2、严格执行护理操作规范，落实“十大”安全目标管理,进一步规范不良事件上报流程，预防坠床、跌伤和压疮等不良事件的发生。

3、护士长做好重点环节管理。

坚持毒麻药品、抢救药品、用物班班交接，高危药品单独存放，抢救仪器保持功能状态,抢救物品完好率达100％。

抓好护理人员的环节监控，病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控，护理部不定期抽查。

（1）护理人员的环节监控：对新入、新毕业护士加强管理，做到重点交接、重点跟班，重点查房。

（2）病人的环节监控：新入院、新转入，疑难危重、大手术后病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控.
（3）时间的环节监控:节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。

护士长总值班不定时查房。

(4）护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等.虽然是日常工作,但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，应作为护理管理中监控的重点。

4、强化护理核心制度、应急预案、各种操作程序告知等知识的学习。

5、完善护理文件记录，减少安全隐患。

规范护理文件记录,认真执行护理记录中“十
字”原则，即客观、真实、准确、及时、完整”,既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性,使护理文件标准化和规范化。

6、护理部不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取的教训，提出防范与改进措施.对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。

二、不断完善护理质量控制体系，确保护理质量持续改进
目标：护理管理规范化、制度化、标准化；常规器械消毒灭菌合格率100％。

1、护理部于2012年重新制作月护理质量检查反馈表，针对存在问题进行整改，体现在效果评价中。

2、护理单元实行目标管理,护理部制定相关质量标准与检查评分细则。

各护理单元认真组织实施，进行考核,通过目标管理促使护理人员观念转变,增强奉献意识，主动服务意识，质量意识，安全意识，从而促使护理质量提高。

3、发挥护理质量管理委员会和质控小组职责，加大科内二级质控力度，确保全程质量管理，进一步提高夜查房质量.科内护士长每周组织质控员进行护理质量自查，护理部每月组织一次专项护理质量检查，每季度组织一次护理质量大检查。

4、护理质量管理委员每季度召开一次会议，通报质量检查和抽查结果,分析存在问题，制定改进措施，对反复要求不合格进行经济处罚。

5、加强手术室、口腔科及清洗包装室管理，协助院感科加大医院感染控制力度。

严格遵守消毒隔离规范，作好随时消毒、终末消毒及日常消毒工作。

三、加强“三基三严"培训及考核，保证基础护理质量.
目标：护理人员三基三严考核合格率达100%,护理技术操作合格率达100％。

（合格标准为85分）
1、护理部针对2011年我院升级达标验收工作中,护理专家提出的“加强护理人员培训及考核”这一宝贵意见，结合我院实际情况（护士普遍为低年资护士）,制定了2012年护理人员分层次培训计划。

采取院内及院外培训相结合.
坚持每月在院内举办护理知识，新业务新技术，专业技术培训，组织和开展各类全院性业务学习、岗前培训12次以上,护理大查房4次（每季度一次），针对疑难、危重、重大手术病人及时组织护理病例讨论及科间会诊。

每月科内
业务学习1次，护理查房1—2次等。

2、加强专科技能的培训:科室制定出专科理论与技能的培训与考核计划，定期组织考试，为培养专科护士打下扎实的基础。

3、考核要求：
护理部针对不同层次护理人员进行全院理论考核1—4次，80分为合格，操作考核1—4次，85分为合格,不合格给予补考。

科内每年进行理论及技术操作考核各2—10次，成绩上报护理部.
4、5。

12护士节组织全院护士礼仪或技能操作比赛一次。

四、加强人才培养和学科建设，提高护理队伍整体素质,提高危重病人的整体护理质量。

目标：专科护士培训率逐年递增。

基础护理、特护、一级护理合格率达100％。

(合格标准为85分；80分）；年压疮发生次数为0（除不可避免的褥疮及自带压疮).
1、在全院进行一般培训基础上，抓好骨干队伍的重点培养，要求熟练掌握护理技术，包括新业务、新技术等方面的护理技术，在护理队伍中起示范及骨干带头作用。

2、护理部将采取多种渠道，为护理人员提供外出培训机会。

(1）分别拟送1名护士到省医院进行骨科及心血管内科培训
（2）专科护士培训：根据学科发展和医院发展需要，选派1名手术室护士到省医院进行专科护士培训
(3)派护理部主任和2护士长参加省级护理管理岗位培训,以提高护理管理人员的管理理论知识和水平。

（4）选派相关护理骨干外出参加省、市级乃至国家级继续教育学习或交流，以接受新业务、新知识、新技术的学习,并将其所学知识应用到临床护理管理和护理工作实践中去。

3、参加各种学术交流、发表论文。

鼓励主管护师及护理本科生撰写论文一篇,向各级杂志投稿及学术交流，奖励办法按医院规定执行。

4、参加刊授和好医生网站远程医学继续教育：要求完成继续教学分25分以上，中级职称必须完成Ⅰ类学分5分以上.
5、鼓励护士参加各种形式的学历培训，利用业余时间参加高等护理专业自学考试、电大、函大等学习。

6、强化护士长查房效果，要求护士长在行政管理和业务培训上加强对新入院病人、危重疑难病人的管理和技术指导。

对于危重病人应做为护士长质量督查、夜查房、护理部巡查的重点内容。

五、加强护理管理,提高护士长管理水平。

目标：护士长参加岗位培训率达80％，护理管理质量≥90％.
1、选派护士长参加省内护理管理岗位培训，掌握省内先进护理管理模式
2、护理部每季度组织院内护士长培训一次，主要是更新护理管理理念，提高护理管理技巧
3、加强护士长目标管理考核，月考评与年终考评相结合,科室护理质量与护士长考评挂钩等管理指标。

4、促进护士长间及科室间的学习交流，每月组织专项护理质量检查，并召开护士长工作经验交流会，借鉴提高护理管理水平。

5、加强护士长助理培训，培养护士长后备队伍，完善护理管理队伍。

六、根据卫生部及四川省“优质护理服务示范工程”活动标准，针对我院具体情况,继续开展优质护理活动，为患者提供安全、优质、满意的护理服务.
目标:全面实施责任制护理，住院病人护理满意率达95％,健康教育知晓率达100%.
1、加强临床护士队伍建设,充实临床一线护士队伍，使床护比例达到1：0。

4，充分满足临床护理工作需要。

2、引进中高级护理人才，建立老、中、轻护理人才梯队，合理配置护理队伍,保证护理队伍相对稳定.
3、进一步改革护理模式,落实责任制护理。

每个责任小组由护理组长、不同年资护士搭配组成,每名护士负责6—9位患者，并根据患者病情、护理难度和护士能力,合理排班。

4、进一步加强健康教育工作，采取患者易于接受的施教方式，使健康教育知晓率≥100%。

5、每月召开工休座谈会2次，每月发放住院病人满意度调查表。

七、强化护理科研意识，通过科研促进临床护理质量的持续性提高。

目标:增强科研意识，完成1—2护理科研论文,力争年内开展新技术项目1-2项。

2012年上半年护理工作总结
回顾2012年上半年的工作,护理部在医院领导的正确领导下，在各相关科室的大力支持下,各项工作开展得有声有色。

现将主要工作总结如下：
1、完善在岗护理人员业务档案。

3月初，护理部为全院在岗护理人员建立了业
务档案，补充完善资料，集中护理人员相关信息，做到对护理队伍情况全面掌握，为合理调配全院护理人力资源做好资质查对工作。

2、组织药剂、总务、设备科同临床科室召开协调会.4月份的协调会上各位护
士长就工作中存在的问题向各支持科室提出,后勤支持科室主任分别给予满意的答复,把为病人提供优质护理服务的工作落实在行动上。

3、积极贯彻年初县卫生局的精神,启动“优质护理示范病区”的创建活动。

4
月份，护理部制定创建方案，定点内一科为“优质护理示范病区”，到该病区召开“优质护理示范病区"创建工作会,充分做好前期准备工作。

重新整合内1科护理人员，并按护理人员资质和能力,调整了以前的排版模式和各班职责，5月2号顺利启动该活动实施方案。

方案实施期间护理部和病区管理人员结合实际情况不断对方案进行修订完善，为下步在全院推广优质护理示范工程打下牢实基础。

4、为庆祝和纪念
5、12护士节,5月12号下午3时，在医院六楼多功能会议室
内，院长为全院13名优秀护士颁奖.院长就医院业务发展和护理队伍建设跟住院部各科室主任及全院护理人员进行了座谈，与各科室主任和护士长们提出了很好的意见和建议。

院领导在会上充分肯定了护理人员的工作态度和工作业绩,并鼓励护理人员敬业奉献，要求主任们理解和支持护理工作,关心和帮助护理人员。

5、选拔优秀护理人员，为新住院大楼搬迁做好人员人才方面的准备工作。

年初,
护理部制定了科学、合理的人才选拔方案。

从2月底的医德医风考评、5月
11号的护理理论考试、6月12号的护理操作考试、6月29号的护理管理人员竞聘演讲中综合成绩取前13名作为护理管理人员储备人员。

这次的方案在院领导的重视和支持下得以顺利进行，公开公平选拔管理人员,工作中既树立了正气,又激发了广大护士的工作热情和自信心.每一轮的选拔，
护士都把自己最优秀的一面展示出来,从而也提高了护士在全院干部群众心中的地位.
6、5月底，根据上级主管部门要求对全院护理文书进行了部分改版。

简化护理
文书书写格式，减少文书书写时间，把时间还给护士,把护士还给病人；让护
士有更多的时间与病人进行语言上的沟通交流。

嘘寒问暖，拉拉家常，因人因病适时进行宣传教育，体现人文关怀,提高病人满意度，通过出院病患的宣传提高医院的知名度。

7、加强危重病人的管理和基础护理落实。

护理部经常下科室督促检查危重病人
的护理措施及各项基础护理措施落实情况,每月对科室护理工作质量进行检查督导，并提出相应的处理、整改措施，切实体现护理工作的持续改进。

8、坚持护士长例会制度。

护理部每月召开护士长例会，会上向护士长反馈护理
质检情况，指出工作中需要注意的问题，听取临床意见和建议。

每季度举办护士长培训班，提高护士长的管理水平，做到全院护理工作平衡发展。

半年来，在院领导的重视下、各级干部同行们的支持和帮助下，护理工作质量、护士职业道德、护理服务水平、护士业务能力等方面都取得了一些成绩，但仍要客观审视自我，工作有待进一步改进.目前，医院正面临临床科室增加，业务范围拓宽的时候，护理工作更要加强与相关科室的协调配合,明确职责,强调落实。

加大加快中医护理技术操作参与临床诊疗活动的工作开展，提高医院的吸引力和竞争优势，持续稳步推进我院护理工作的发展。

护理十四项核心制度
一、护理质量管理制度（护理核心制度）
(一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）:由2—3人组成，病区护士长参加并负责.按照质量标准对
护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施.检查有登记、记录并及时反馈,每月填写检查登记表及护理质量月
报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(Ⅱ级）:由3—5人组成，科护士长参加并负责.每月有计划地或根据
科室护理质量的薄弱环节进行检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实.
3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级)：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质
量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表.及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见,限期整改。

（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。

每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

（五）各级质控组每月按时上报检查结果,科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

(六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报.
(七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度（护理核心制度）
（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责,科主任积极协助，全体医护人员参与。

（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。

主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书,教育患者共同参与病房管理。

（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

（四）统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动.
（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位.工作时间内必须按规定着装。

病房内不准吸
烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。

治疗室、护士站不得存放私人物品。

原则上,工作时间不接私人电话。

（六)患者被服、用具按基数配给给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理,建立帐目，定期清点。

如有遗失，及时查明原因,按规定处理.管理人员调动时，要办好交接手续。

（八）定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见,对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

（九）病房内不接待非住院患者，不会客。

值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问.严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房.
（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。

（十一）保持病房清洁卫生，注意通风,每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

病房卫生间清洁、无味.
三、抢救工作制度（护理核心制度)
（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

（二)抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥,坚守岗位。

（三）每日核对抢救物品,班班交接,做到帐物相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“五定":定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。

抢救物品不准任意挪用或外借,必须处于应急状态.无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

（四）参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

(五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单,记录内容完整、准确。

（六）严格交接班制度和查对制度,在抢救患者过程中,正确执行医嘱。

口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。

及时记录护理记录单,来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

(七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

（八)认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度（护理核心制度）
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

特级护理：
（一）使用对象：
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;2。

重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要点：。