建设工程竣工验收备案表之欧阳家百创编

建设工程竣工验收备案表工程名称：遵义县档案馆
建设单位：遵义县档案局
贵州省建设厅制
年月日
目录
1、建设工程竣工综合验收备案表（备2004-1）…………………………（页）
2、工程竣工验收报告（备2004-2）………………………………………（页）
3、工程质量评估报告（备2004-3）………………………………………（页）
4、工程施工质量验收申请报告（备2004-4）……………………………（页）
5、工程竣工验收申请报告（备2004-5）…………………………………（页）
6、房屋建筑工程质量保修书（备2004-6）………………………………（页）
7、商品房屋住宅工程质量保证书（备2004-7）…………………………（页）
8、商品房屋住宅工程使用说明书（备2004-8）…………………………（页）
9、单位（子单位）工程质量竣工验收记录（施2004-
1）………………（页）
10、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（施2004-4）………（页）
11、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及
主要功能抽查记录（施2004-3）……………………………………（页）
12、单位（子单位）工程观感检查记录（施2004-14）……………………（页）
13、桩基质量验收记录（施2004-10）………………………………………（页）
14、地基质量验收记录（施2004-9）……………………………………（页）
15、地基与基础工程质量验收记录（施2004-6）………………………（页）
16、主体工程质量验收记录（施2004-7）………………………………（页）
17、建筑工程施工安全监督评定书（湘安监统编2004-1）……………（页）
18、建设工程质量监督报告（监2004-6）………………………………（页）
19、施工许可证……………………………………………………………（页）
20、施工图设计文件审查意见……………………………………………（页）
21、公安消防、规划和环保等部门出具的认可文件
或准许使用文件………………………………………………………（页）
22、建筑节能、室内环境检测报告………………………………………（页）
13、法规、规章规定必须提供的其它文件………………………………（页）
遵义县档案馆工程
竣工验收备案表
共4页第1页
共4页第2页
共4页第3页
注：表中内填写齐全或基本齐全，不齐全或其他原因不能备案
共4页第4页
遵义县档案馆工程
施工质量验收申请报告
遵义县档案局（建设单位）：
由我公司承担施工的遵义县档案馆工程，现已按该工程的设计及施工合同约定的内容要求完成.经公司审查，质量
控制（保证）资料及其见证取样检等签证手续基本齐全、真实、实物工程分项分部的划分与质量评定基本正确，观感得分率为95%。

依据国家现行建设工程质量检验评定标准规定的质量等级条件，我公司自评该单位工程的质量等级为合格，为此特请你单位在年月日前组织竣工验收。

其《单位工程质量综合评定》、《单位工程质量控制（保证）资料核查记录》和《单位工程观感质量检验评定表》分别见黔质监统编施2004—5、施2004—6、施2004—7表，全部工程技术资料已按有关规定要求整理成册，随报告送来核查。

项目经理签字：施工单位法人代表签字：
施工单位
（章）
总监理工程师签字：
年月日
工程竣工综合验收
申请报告
遵义县建设工程质量监督站：
由我单位建设的遵义县档案馆工程，质量验收合格。

按照城市配套的基础设施和公共设施的要求已完成公安、消防、人防和环保等部门检测报告及验收合格，工程竣工综合验收规定的文件基本齐全，我单位已组织了有关责任主体单位于年月日对该工程进行综合验收预验，经整改已合格。

为此特请你单位尽快组织竣工综合验收，并确定验收日期。

全部工程技术资料
及竣工综合验收要求具备的文件已按有关规定整理成册，随报告送来核查。

建设单位负责人签字：建设单位（章）
总监理工程签字：年月日
建设工程竣工验收报告
工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
建设单位：靖州县建设局
设计单位：湖南省建筑材料研究院
施工单位：衡阳市禹班建设工程有限责任公司
怀化市建设工程质量监督站制
共4页第1页
工程
竣工验收报告
靖州县建筑工程质量监督站（备案机关）：
我单位建设的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段单位（子单位）工程，由勘察，湖南省建筑材料研究设计院设计，衡阳市禹班建设工程有限责任公司施工，怀化监理公司靖州分公司监理。

根据施工图设计文件，该工程为管道敷设、管道基础、管道挡土墙，总长度1450米，总造价91.0万元。

该工程于2009 年 3 月 10 日开工，2009 年 9 月 27 日由建设单位牵头，勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成验收组（委
员会），建设单位刘道贵同志担任验收组长（主任），其验收情况报告如下：
一、执行基本建设程序情况：
共4页第2页二、该单位工程质量的总体评价：
验收组（委员会）在验收会上听取了建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设制性标准的情况，审阅了这些参建单位提供的工程档案资料，查验了工程的实体质量，对该单位（子单位）工程建筑施工及设备安装的质量和各管理环节等方面作出的总体评价如下：
1、该工程从立项至竣工验收，符合/基本符合中华人民共和国《建设工程质量管理条例》规定的基本建设程序；
2、依据勘察、设计、施工、监理单位所承担的任务与其单
位的资质、现场执业人员的资格相符合/基本符合，质量保证体系、责任制度完善/较完善、落实/较落实，以及在工程施工过程中执行强制性标准、工作质量、服务态度等情况综合评价：勘察单位的质量行为端正/较端正/不端正；工作管理水平高/较高/低；设计单位的质量行为端正/较端正/不端正；工程管理水平高/较高/低，监理单位的质量行为端正/较端正/不端正，工程管理水平高/较高/低。

3、验收组（委员会）通过检查监理单位出具的质量评价报告后，对该单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料进行了核查和主要功能、观感质量抽查，认为该单位（子单位）工程共3 个分部（子分部）工程，其质量控制（保证）资料和安全、功能检验测试报告等齐全/基本齐全/欠齐全；符合/基本符合/欠符合规范要求；主要使用功能抽查符合/基本符合/欠符合规定要求，观感质量好/一般/差；按规定需要公安、消防、环保部门出具的准许使用文件也已办理。

依据国家《建设工程施工质量检验统一标准》GB50300-2001的规定要求，同意该单位（子单位）工程竣工验收。

该单位（子单位）工程的质量控制（保证）资料核查记录、安全和功能检验资料核查及功能抽查记录、观感质量验收检查记录与质量竣工验收记录，见附后的怀质监统编施2004—2、施2004—3、施2004—4和施2004—1表。

共4页第3页
三、参加竣工验收的单位、人员及验收组（委员会）成员的身份情况如下表：
注：1、聘请专家姓名：
2、监督站监督竣工验收的人员姓名：
建设单位（章）
年月日
抄报：监督站
共4页第4页
建设工程质量监督报告目录：
1、工程基本情况表
湘质监统编监2004—12
共4页第1页
2、工程质量评价表
3、监督结论及文字说明
4、其他材料
工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
监督登记号： 2009 — 02
监督单位：靖州县建设工程安全监督站
20 年月日
工程基本情况
共4页第2页
工程质量评价表
共4页第3页
监督结论及文字说明
共4页第4页
条件或基本具备备案条件或不具备备案条件，不具备案条件
的，要说明原因；具备或基本具备备案条件的，其质量等级
核定仍按国家现行质量检验评定标准实行。

湘安监统编2004—1
建筑工程施工安全监督
评定书
证书编号：
监督编号：2009--05
工程名称：靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段
建设单位：靖州县建设局
施工单位：衡阳市禹班建设工程有限责任公司
项目经理：刘华林
安全员：阳伟
湖南省建筑工程安全监督站制
怀化市建筑工程安全监督站复制
填写说明
一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全
监
督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。

本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。

二、第1页由施工单位填写；第2页由安全监督机构填写。

三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。

四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。

对突出方面着重表述。

靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段工程
质量评价报告
靖州县污水处理设施建设管网工程竣工验收组（委员会）：湘质监统编
监2004—8
受靖州县建设局（建设单位）委托监理，由衡阳市禹班建设工程有限责任公司承包施工的靖州县污水处理设施建设管网工程第四标段，自 2009 年 3 月 10 日开以来，我单位按照该工程的监理规划，对工程的实体质量采取了旁站、巡视和平行检查等形式进行监理；对主要建筑材料、构配件和砼、砂浆等均实行了见证取样送检；并按照国家强制性标准或操作工艺，对分部分项工程或工序及时进行了验收签认，现根据建设单位要求（其甩项的分项分部工程注明于后），该工程已基本完工，且施工单位对已完工工程的质量进行了自检自评。

在此基础上，我单位按国家现行工程质量检验评定标准的规定要求进行了核查，认为该单位工程（甩项除外）的质量等级可达到合格 其《单位工程质量综合评定表》、《单位工程质量控制（保证）资料核查记录》、《单位工程观感质量检验评定表》、《单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录》分别见湘质监统编施2004-5、施2004-6、施2004-7和施2004-8表。

注：甩项分部分项工程如下：
总监理工程师
签字：
年
月 日
监理
单位法人代表签字：
年
月 日
监理
单位（章）
年
月 日
单位工程质量综合评定表
工程名称： 建筑面积： 平方米
湘质监统编 施2004—5
施工单位：结构类型：层
注：除地基基础及主体分部工程外，其它分部和分项工程的质量
验收记录，可采用湘质监统编施2004—13及施2004—12表的格式。

单位工程质量控制 （保证）资料核查记录
工程名称： 施工单位：
湘质监统编 施2004—6
工程名称： 施工单位：
注：①本表适用于工业与民用建筑安装工程，有特殊要求的工
程，可据实增加检查项目；②本表所列资料文件应齐全、无缺项、漏项、内容符合有关规范和专门规定的要求；③试
湘质监统编 施2004—6
续表
（检）验报告或记录书内容应齐全、准确、真实，抄件应附原件复印件，并注明原件存放单位，有抄件人、抄件单位的签字和盖章；④表内出厂质量证明书按进场 同一批（炉、偏）号为一份；试验报告及见证取样送检书按同一编号为一份，测试、试验记录按每个系统或每个回路等工艺各为一份；验收意见、记录等按同一个验收批为一份；验收批数栏内的质量说明书、取样送检书、抽样试验报告等应按进场的批数、抽取样的组数计算。

单位工程 安 全 和 功 能 检验资料核查及主要功能抽查记录
工程名称： 施工单位：
湘质监统编 施2004—8
注：1、检查意见及结论由监理（建设）单位填写，属非合同内工程的功能检查项目；应填写“无”；属合同内工程的功能
检查项目，应填写其检查范围，是全数检验测试，还是按规
定抽查检验测试。

2、抽查结果及结论由验收组（委员会）
填写，抽查项目由验收组（委员会）商确定。

湘质监统编
施2004—2。