难治性抑郁的临床问题--精品医学课件

100
Fredman study (n=412)
Mischoulon study (n=455)*
80
Preference (%)
60
40
20
0 Raise dose
Augment / combine
* Study of 466 clinicians and psychiatrists
Switch to alternative SSRI
Thase和Rush首先提出了对难治性抑郁 症进行分级的观念
该模型是目前非常实用也是发展较完善 的一种模式
Thase - Rush 分期
分级
定义
1 至少用一种抗抑郁药充分治疗而无效
2 在1级基础上，另一种作用机理不同的抗抑郁药充分治 疗无效
3 在2级基础上，用三环类抗抑郁药充分治疗仍无效
4 在3级基础上，用单胺氧化酶抑制剂充分治疗仍无效
QIDS16量表的效度
无 轻度
QIDS-C/SR16 HRSD17 MADRS
(0-27)
(0-52) (0-60)
0-5
0-7
0- 8
6-10
8-13
9-18
中度
11-15
重度
16-20
极重度
21+
Rush AJ, et al. Biol Psychiatry, 2003; Carmody TJ, et al., J Affect Disord
第4阶段
转换：反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛（缓释）
Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Am J Psychiatry. 2003 Feb;160(2):237.
STAR*D的主要结果
第1阶段治疗（2006年1月）－西酞普兰 第2阶段转换选择（2006年3月）－布普品、舍曲林、文拉法辛 第2阶段强化治疗（2006年5月）－布普品、丁螺环酮 第3阶段转换选择（2006年6月）－米氮平、去甲替林 第3阶段强化治疗（2006年9月）－锂盐、T3 第4阶段治疗（2006年9月）－反苯环丙胺、文拉法辛＋米氮平 总体疗效结果（2006年11月）－4个阶段的比较 认知治疗（2007年5月）－单独或联合认知治疗的疗效
难治性抑郁症的临床问题
提纲
难治性抑郁症的诊治原则 STAR*D的主要结果与启发
难治性抑郁症是指：
Non-response Depression Treatment-Resistant Depression Refractory Depression All 3 above
特点
NIMH项目，耗时6年，投资3500万美元 规模最大的前瞻性研究。共有来自41个机构的
4000多个病人参与了该研究 入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践
中的患者。“Real world” 门诊患者，不伴精神病性症状
主要研究目的
➢目前的治疗在现实中的通科和精神科 机构的有效性如何 ?
Switch to non-SSRI
Fredman et al. J Clin Psychiatry 2000; 61: 403-408. Mischoulon et al. Can J Psychiatry 2000; 45: 476-481.
“难治性抑郁症”再评估
➢ 诊断是否正确 双相？ 精神科或躯体共病？
➢ 足够的治疗剂量和治疗时间 ➢ 治疗的依从性如何（20%因依从性差所致）
-药物浓度
难治性抑郁症的药物治疗建议
增加抗抑郁药的剂量 换药 增效（强化）治疗 联合治疗 ECT 以上都对
换药后约50%的病人有效
转换
SSRI to TCA SSRI to 其它 SSRI SSRI to 文拉法辛 SSRI to丁氨苯丙酮 SSRI to米氮平
难治性抑郁症的可能成因
John Greden，J Clin psychiatry, 2001;62(Suppl. 16):26-31
难治性抑郁症诊疗现状
超过50%接受单药治疗的患者未获得完全缓解 约有1/3的抑郁症患者对各类抗抑郁药物反应不佳 目前由于缺乏标准和明确的定义，难治性单相抑郁
Lam et al, J Clin Psychiatry 2002
STAR*D是什么？
Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) 抑郁症的序列性治疗选择研究
PubMed search (64) 主要参考文献
5 在4级基础上，用一个疗程的电休克治疗无效
Thase ME, Rush AL. Treatment-resistant depression. In: Bloom FE, Kupfer DJ, eds. Pshychopharmacolagy. The Fourth Generation Of Progress, New York, NY: Raven Press; 1995: 1081
难治性抑郁症诊断标准分级
1 至少用一种抗抑郁剂充分治疗无效 2 1+另一种作用机制不同的抗抑郁剂充分治
疗无效 3 2+用三环类抗抑郁剂充分治疗无效 4 3+用单胺氧化酶抑制剂充分治疗无效 5 4+用一个疗程的电休克治疗无效
1： 治疗不敏感性抑郁症（6周） 2-4：难治性抑郁症 5： 顽固性抑郁症
➢对难治性抑郁症，如何使治疗结果达 到最佳?
多重评估
症状
临床痊愈（Remission）: QIDS-SR16 ≤5; HAMD17≤7
有效（Response）: QIDS-SR ≥ 50%↓
功能 副反应负担 患者和医生满意度 医疗服务的利用和费用
QIDS-C16()
1. 入睡困难 2. 夜间失眠 3. 清晨失眠（早醒） 4. 嗜睡 5. 心境 (悲伤) 6. 食欲 (减退) 7. 食欲 (增加) 8. 体重 (降低)
9. 体重 (增加) 10. 注意力/决策 11. 自我评价 12. 自杀意念 13. 负疚 14. 活力/易疲劳 15. 精神运动性迟缓 16. 精神运动性激越
Surveys indicate raising the dose of SSRI is the most popular strategy when dealing with patients showing partial response to SSRI
Dose and duration of medications not available
增效剂的选择
疗效 肯定 建议
可能
有争议
增效剂
锂盐，T3 多巴胺能药物，中枢神经兴奋药，新 型抗精神病药，叶酸
Modafinil，阿片类药物，SAMe， DHEA，雌激素 丁螺环酮，心得安，肌醇
Fava. Augmentation and combination strategies in treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 2001;62:suppl 18:4-11
抑郁症
严重不良反应
单药治疗
减量
部分缓解 或无效 加量
或者
无效 换药
完全缓解 有效 有效
无效
TCA Li、T3
无效，
无效
有效
联合用药
无效
巩固治疗 4－6个月
有维持治 疗治疗指征
维持原剂量， 维持时间视病 情而定
ECT
有效
继续治疗
《中国抑郁障碍防治指南》，2003
有效 完全缓解
对TRD治疗策略的调查
第1阶段 第2阶段
STAR*D 研究流程
初始治疗：西酞普兰
转换：安非他酮（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉法辛（缓释） 或增效：安非他酮（缓释）、丁螺环酮、认知治疗
第2a阶段 （仅限于在第2阶段中接受认知治疗者） 转换：安非他酮(缓释）或文拉法辛（缓释）
第3阶段
转换：米氮平或去甲替林 或增效：锂盐或T3，仅与安非他酮(缓释)、舍曲林、文拉法辛(缓释)
证据 Open/RCT Open/RCT–
Open Open Open Open/RCTx3
结果 75/135 (56%) 85/139 (61%) 12/13 (92%) 35/46 (76%) 14/30 (47%) 43/73 (59%)
结论:
针对难治性抑郁症仍然鲜有证据支持抗抑郁药物联用方案
American Journal of Psychiatry (6) New England Journal of Medicine (2)
背景
疗效（efficacy）有效性（effectiveness） 有效（response） 完全缓解（remission） 入组标准严格宽松 研究机构挑选的患者医生日常接触到的 厂商资助政府资助
Howland RH, Thase M. J Pract Psych 1999; 5:216-23
有效率
46-73% 50-60% 33-70%
56% 67%
增效治疗
抗抑郁药物合并增效剂
➢ Li，T3 ➢ 联用丁螺环酮 ➢ 心得安 ➢ 多巴胺能药物，如抗帕金森药物 ➢ 中枢神经兴奋药，如安非他明 ➢ 联用BDZ ➢ 联用新型抗精神病药物 ➢ 联用抗癫痫药物 ➢ 肌醇 ➢ 雌激素、脱氢表雄(甾)酮（DHEA） ➢ 叶酸，s－腺苷甲硫氨酸（SAMe） ➢ Omega－3脂肪酸
Thase & Rush(1995)
抑郁治疗无效的预测因素
Axis II 人格障碍 共患焦虑 初始治疗延迟 物质滥用 家族史 发病时间 抑郁类型（双相、精神病性） 躯体疾病（甲低） 药物动力学因素： ������ 合用代谢诱导剂 ������ 快代谢型
Anita S. Kablinger, Treatment Resistent Depression
狭义：至少经过两种或两种以上作用机理不同的抗 抑郁药，在足剂量、足疗程治疗(≥6周)后，抑郁症 状无明显好转。 10%-30%
Thaes ME,Kupfer DJ. J Consult Clin Psychol. 1996; 64:646 Souery D et al. Eur Neuropsychopharmocol. 1999;9:83
的发生率很难确定 抑郁治疗的有效性缺乏金标准
Rush AJ, et al, boil Psychiatry 2003;53:743-753
难治性抑郁目前的诊断指南
CPMP指南 Thase -Rush分期模型 马萨诸塞州立总医院分期方法 Souery执行标准
Thase - Rush 分期
有争议 SSRI＋SSRI

Fava. Augmentation and combination strategies in treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 2001;62:suppl 18:4-11
抗抑郁药物的联合应用回顾
联用方案 MAOI + TCA SSRI + TCA SSRI + SSRI SSRI/SNRI + bupropion SSRI + moclobemide SSRI + NaSSA
QIDS = Quick Inventory for Depressive Symptomatology C = clinician rated SR = self-rated; 16 and 31 item versions; Rush AJ, et al. Int J Meth Psychiatr Res 2000;9:45-59.
定义
难治性抑郁症
Treatment-Resistant Depression (TRD) Non-response Depression（治疗无反应抑郁症） Refractory Depression (顽固性抑郁症） 广义：抑郁症患者对最初的抗抑郁药物治疗缺乏有 效反应或反应不足。（30％～50%）
不同类型或不同药理机制 抗抑郁药联用
➢ TCAs+SSRIs ➢ SSRI/SNRI + bupropion ➢ SSRI + NaSSA ➢ SSRI + SSRI ➢ TCAs+MOAIs ➢ TCAs+安非它酮 ➢ ADs+ECT
抗抑郁药联用
疗效 建议
可能
合并用药
Bupropion＋SSRI，米氮平＋SSRI， 去甲丙咪嗪或TCAs＋SSRI，瑞博西 汀＋SSRI 文拉法辛＋SSRI，奈法唑酮＋SSRI
14-19 20-25 26+
19-27 28-36 37+
研究方法
随机、开放性研究(在第2-4阶段 ) 每次临床随访时进行症状/副作用评定：
在第2、4、6、9和12周时 临床医生以流程/监督为指导 “强制性的”剂量调整以实现临床痊愈，直至达
到推荐剂量的上限 对所有患者进行教育