β受体阻滞剂在心血管疾病中的应用(通山) (1)

受体阻滞剂的亲脂性和长期 心脏保护密切相关
试验
MRC BHAT
药物
普萘洛尔 普萘洛尔
亲脂性
高 高 中
心脏保护
有 有 有
Olsson et al（五项试验汇总）美托洛尔
MAPHY
Hjalmarson et al Norwegian Study Group
美托洛尔
美托洛尔 噻吗洛尔
中
中 中
有
有 有
Coope & Warrender
倍他乐克® 缓释片 血药浓度与β 1受体阻滞示意图
Abrahamsson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(suppl):S46-S54. Andersson B, et al. J Cardiac Failure. 2001;7:311-317.
总 结
• β 受体阻滞剂在心血管疾病链的不同环
• β 受体阻滞剂的治疗作用：适当阻断β 1
受体，负性频率、传导、血压、肌力
• β 受体阻滞剂的副作用：超过治疗作用、
β 2受体阻滞作用（用药后出现）
• β 受体阻滞剂的禁忌证：用药前已存在
类似β 1的治疗作用和β 2受体阻滞作用
β受体阻滞剂的应用指征
• 强适应证：冠心病、慢性心
功能不全、肥厚型心肌病
存在心肌缺血时，提高心肌室颤阈值
稳定冠状动脉斑块 预防和逆转心室重构 降低血压
β受体阻滞剂对心脏的保护作用
已得到充分证明—实际中
在高血压中：减少卒中、心肌梗塞、心衰
在AMI中：缓解疼痛，缩小梗塞范围降低死亡率 冠心病二级预防：基础用药 在心绞痛中：减少疼痛，提高生活质量 在心衰中：降低死亡率和猝死率，改善预后
节均发挥心脏保护作用
• β 受体阻滞剂可用于高血压、冠心病、
心衰、肥厚型心肌病、快速心律失常等
• β 1 受体阻滞是发挥治疗作用的关键，
其中心率是治疗过程中重要的靶标
谢 谢！
β受体阻滞剂在心血管 疾病中的应用
• 为何要使用β受体阻滞剂
• 如何使用β受体阻滞剂
• 如何选择β受体阻滞剂
药物使用的决定因素
• 适应证 • 禁忌证 • 药物副作用 • 疗效和价格
1受体选择的临床实践意义
组织、器官
心肌 肾脏
优势受体
降低血压 降低心率，降低心肌收缩力 减少肾素分泌，舒张血管，降低血压 降低交感活性，降心肌耗氧量，改善左室 和血管的重构及功能 血管收缩，血压升高
1
交感神经系统
冠状血管、小血管
小动脉、静脉
肝脏、胰腺、骨骼 肌 脂肪组织 支气管 泌尿生殖器官
2
临床副 作用 降低疗效
间歇性跛行、雷诺氏综合征
糖代谢紊乱 脂代谢紊乱 气道阻力增加，加重支气管哮喘症状 ED风险
《实用心血管受体学》,科学出版社
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β 受体阻滞剂的作用、副作用和禁忌证
—存在一定的内在联系
β受体阻滞剂在心血管疾 病中的应用
同济医院心内科
刘启功
β受体阻滞剂在心血管 疾病中的应用
• 为何要使用β受体阻滞剂
• 如何使用β受体阻滞剂
• 如何选择β受体阻滞剂
β受体阻滞剂的应用 — 主要针对心率快
• 代偿性心率加快：贫血、发热、
缺氧、低血压—不应该积极
• 交感神经过度兴奋：器质性心血
管疾病—积极
心率增快导致心血管病死亡 增加的机制
心率增快是交感神经异常激活的直接征象 机体的应激反应，可能直接与病变程度相
关，如心肌梗死的范围
对粥样斑块的冲击增强可能导致斑块破裂 电不稳定 — 室颤等恶性心律失常
对心肌的直接毒性作用
心室重构 兴奋RAS系统
“High resting HR, above 60 beats/min, is an independent
强适应证+相对禁忌证——尽可能使用
一般适应证+相对禁忌证——尽可能不用
适应证和禁忌证有时是可以变化的
β受体阻滞剂在冠心病中的应用
• ABC方案是冠心病的基础 • 起始剂量较大 • 3-5天加量一次
• 维持剂量较大
• 心率和症状作为重要靶目标
β受体阻滞剂在心功能不全中的应用
• 由禁忌证变为适应证 • 心功能Ⅰ—Ⅲ级、水肿不明显
无ISA
0
有ISA
-2.2%
死 亡 率 降 低 百 分 比 %
10
20
17.9% 27.0%
β1选择性，无ISA 非选择性，无ISA
30
-31.5%
β1选择性，有 ISA 非选择性，有ISA
Yusuf S, et al . Prog Cardiovasc Dis. 1985;27(5):335-71
8%
7%
p<0.0001 p=0.052
8%
p=0.0005
p=0.034
心血管死亡
心衰入院
心梗入院
冠脉成形术
Lancet. 2008,372(9641):817-21
-受体阻滞剂—减慢心率、阻滞交
感神经过度兴奋最主要的手段
β受体阻滞剂在心血管疾病治疗中
的全面保护作用—理论上
降低交感神经系统活性（降低心率和 心肌收缩力，降低氧耗）
有和无ISA活性的 β 受体阻滞剂
无ISA活性药物
美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔
有ISA活性药物
普拉洛尔 阿普洛尔 氧烯洛尔
Yusuf S, et al. Prog Cardiovasc Dis. 1985 Mar-Apr;27(5):33571
不同特性 β 受体阻滞剂对于心梗后 心绞痛患者死亡率的影响
• • • •
起始剂量较小
2-4周加量一次
适量维持
通常不以心率作为靶目标
β受体阻滞剂在高血压中的应用
• 为一线降压药物 • 适当剂量，心率适中
• 如果血压控制不佳，调
整其它药物为主
• 并发主动脉夹层时一般
需要使用且剂量较大
β受体阻滞剂在房颤中的应用
• 左室结构和功能正常或基本正常 • 以心率为靶目标 • 心率控制：静息60-80bpm，活动
HAPPHY MRC-Elderly Julian et al
阿替洛尔
阿替洛尔 阿替洛尔 索他洛尔
低
低 低 低
无
无 无 无
Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J
不同受体阻滞剂1：2选择性比较
• 阿替洛尔 21:1 • 美托洛尔 63:1
• 比索洛尔 51:1
p=0.037
心血管死亡
心衰入院
心梗入院 冠脉成形术
Lancet. 2008,372(9641):817-21
Beautiful 增加5bpm心血管事件显著增加
静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、 心衰等心血管事件发生率
心血管事件风险增幅(%)
16%
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
predictor for all cause and CV disease mortality”1
静息心率过快是所有死亡和心血管死亡的独立危险因素
Fox K. et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:823-830.
微小的心率变化，严重的心脏损害
2
1.5 风险比 1
HR<64bpm HR 64-70bpm HR>70bpm
• 一般适应证：高血压、快速
心律失常、其它交感神经兴
奋状态
β受体阻滞剂的禁忌证
• 1. 2. 3. 4. 5. •
绝对禁忌证
二度以上AVB
急性心功能不全，心功能Ⅳ级 气道反应性增高 病窦 低血压状态
相对禁忌证（慎用）：COPD、 PR》0.24S、糖脂代谢异常、末 梢循环不良
β受体阻滞剂的选择
有适应证而无禁忌证——可以选择 绝对禁忌证——放弃
0.5
2
Xavier Jouven, et al. Am J Cardiol, 2009,103(2):279-283
Beautiful研究
心率>70次/分显著增加心血管事件发生率
53% 46% 34%
60
心血管事件风险增幅
50
40
30 20
38%
p=0.0041
10 0
p<0.0001
p=0.0066
100bpm左右，或更宽
• 必要时可与洋地黄、胺碘酮合用
β受体阻滞剂在心血管 疾病中的应用
• 为何要使用β受体阻滞剂
• 如何使用β受体阻滞剂
• 如何选择β受体阻滞剂
受体阻滞剂选择的主要药效学影响因素
• 内在拟交感活性(ISA)
• 亲脂性
• β1选择性 • 药物相互作用
• 剂型
杨宝峰.药理学.人民卫生出版社出版.2010年2月第七版36-37，99-102
β受体阻滞剂在心血管 疾病中应用最广
• 心肌缺血 • 心功能不全 • 高血压、主动脉夹层 • 快速心律失常
• 肥厚型心肌病
共 同 特 点
交感神经过度兴奋—心率加快
哺乳动物心率和寿命的关系
心率增快导致心血管病死亡 增加的机制
心率增快的直接作用
增加心肌氧耗
缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血
尤其影响心内膜下心肌供血，加重节段 性室壁运动障碍，恶化心室功能 病理情况下可能同时伴有复极不均一， 导致恶性心律失常
β受体阻滞剂的效应和副作用
• 取决于β 1 和β 2受体的选择性
• 取决于血液中药物的有效浓度
血药浓度与β 1受体阻滞示意图
过度 1阻滞 阻滞 2受体
血药浓度
理想的1阻滞
无1阻滞作用
时间
Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.