6-社区获得性肺炎评价要素与用表

社区获得性肺炎（住院、成人）评价要素与用表姓名：性别：年龄：病案号：入院日期：出院日期：
编码质量管理措施项目
检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6
急诊
记录
入院24
小时内
入院72
小时内
治疗72
小时之后
出院前
1～2周
出院日
1 严重
程度
评估
CURB－65：□1分□2分□3分□4分□5分
年龄>65岁=1 呼吸频率≥30次/min=1 动脉收缩压<90mmHg=1
意识障碍=1 血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L=1
2 氧合评估★
3 病源
学检
测★
3.1住院24小时以内采集
血、痰培养
是□否□在门诊已用抗菌药：是□否□
在外院已用抗菌药：是□否□
3.2在首次抗菌药物治疗
前采集血、痰培养
是□否□
4 抗菌
药物
时机
入院后4、6、8小时内接
受抗菌药物治疗★
入院
4小
时内
是□
否□
入院
6小
时内
是□
否□
入院
8小
时内
是□
否□
5 起始
抗菌
药物
选择
★
□5.1 重症/ICU患者起始
抗菌药物选择
□1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类
□2.呼吸喹诺酮类
□3.β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/
克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内
酯类
□4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类
□5.其他
□5.2 非重症患者起始抗
菌药物选择
□5.3目标抗菌药物的治
疗选择
6 初始治疗72小时后无效者，重复
病原学检查
是□否□有效□
7 抗菌药物疗程（天数）以停止注射
途经用药时间为准
（天数）
8 符合出院标准及时出院治愈□好转□自动出院□无效□死亡□
9 健康教
育服务
戒烟咨询不吸烟□
健康辅导有记录
10 住院总费用（元）￥（元）其中药费￥（元）
编
码质量管理措施项目
检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6
急诊
记录
入院24
小时内
入院72
小时内
治疗72
小时之后
出院前
1－2周
出院日
1 住院时
病情严
重程度
评估
a符合入院标准
〇1.呼吸空气时SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）
或有中心性紫绀
〇2.呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇
〇3.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟
〇4.持续高热3～5天不退或有先天性心脏病、先天性支
气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、重
度营养不良等基础疾病
〇5.胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶
实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者
〇6.拒食或并有脱水者
b符合重症/入住ICU标
准
〇1.吸入氧浓度（Fi02）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）
或≤0.90（高原）
〇2.休克和（或）意识障碍
〇3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，
伴或不伴PaC02升高
〇4.反复出现呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸c主要伴随疾病
2 氧合评估（入院后首次）★a.动脉血气分析（PaO2）
b.指氧仪检查（SatO2）
C.氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）
3 病源学
检测★
a住院24小时以内采集
血、痰培养
是〇否〇在门诊已用抗菌药：是〇否〇
在外院已用抗菌药：是〇否〇b在首次抗菌药物治疗
前采集血、痰培养
是〇否〇
4 抗菌药物使用时机★入院4
小时内
是〇
否〇
入院
6小
时内
是〇
否〇
入院
8小
时内
是〇
否〇
5 起始抗
菌药物
选择符
合规范
★
a.重症/ICU患者起
始抗菌药物选择
〇羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦
〇头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟
〇苯唑青霉素或氯唑青霉素
〇大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟
〇其他
b.非重症患者起始抗菌
药物选择
〇阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸
〇头孢二代
〇克林霉素
〇大环内酯类
〇其他
c.目标抗菌药物的治疗
选择
病原
选择的抗菌药物名称
6 住院72
小时病
情严重
程度再
评估
a.初始治疗72小时后
有效
〇继续目前治疗
b.初始治疗72小时后
无效者重复病原学检查
〇血培养
〇痰培养
〇支气管镜灌洗液培养
〇未查
7 抗菌药物疗程（天数）（天数）
8 符合出院标准及时出院〇1.体温正常超过24h
〇2.平静时心率、呼吸频率正常
〇3.胸片肺炎明显吸收好转
〇4.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常〇5.可以接受口服药物治疗
9
a疗效治愈〇好转〇自动出院〇无效〇死亡〇b住院天数天数
c住院费用（元）￥（元）其中药费￥（元）
签名日期。