【手术图解】胃癌根治术(一)：胃的毗邻和腹膜
胃部手术PPT演示课件
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常见毕Ⅱ式手术步骤与配合
4、切断左、右胃网膜血 • 递直角钳分离，中弯钳钳夹，
管
组织剪断，4号线结扎或
6×14圆针4号线缝扎
5、分离清除肝十二指肠 • 递中弯钳、直角钳分离钳夹，
韧带内肝动脉侧的淋 巴组织
薄剪剪断，4号丝线结扎或 缝扎
6、分离全部小网膜，暴 递中弯钳游离、钳夹，梅氏剪
以上为第四站
NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110－下胸部食管旁淋巴结。 NO.111－膈上淋巴结。 NO.112－中纵膈后淋巴结。 以上为第五站
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胃周围淋巴结分布
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胃癌
• 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿 瘤的第一位。
胃癌根治术手术配合
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胃的毗邻
与肝、膈、脾、胰、 横结肠、左肾、
左肾上腺毗邻
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胃解剖
胃位于膈下，腹腔上部， 呈囊袋状，约有1500ml 的容量。胃大部分位于 左季肋区，小部分位于 右季肋区。
胃分为前后两个壁，和 上面的胃小弯下面的胃 大弯。 上接食管下接十二指肠。
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15、冲洗腹腔，放置腹 腔引流管，逐层关腹。
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注意事项
• 1 吻合器及残端闭合器，上台前与医生再次确认 型号后在上台。
• 2 术中需要多次消毒切开的胃肠残端，要认真清 点棉球数量。
• 3 术中接触胃肠内污染物的器械放于弯盘内，不 可再用与其它无菌组织。
胃癌根治术PPT课件
迷 走 神 经
胃 的 交 感 神 经
腰 内 脏 神 经
淋 巴 结 大 小
第二章 胃癌根治术的基本技巧
手术切口 1.上腹正中切口 2.人字形切口 分离层次 1.展开剥离平面 2. 剥离使用的手术器械 淋巴结清扫 1.脂肪组织与淋巴结 2.静脉周围的淋巴结清扫 3.动脉周围的淋巴结清扫 4.用剪刀进行清扫 5.用电刀进行清扫
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胃癌根治术
脂肪组织与淋巴结
在进行颈部淋巴结活检手术时，不能向着可以触摸到淋巴结 方向纵向切开胸锁乳突肌，应该考虑周围的解剖，从胸锁乳 突肌的前缘或后缘进入，因颈内静脉的位置关系等，可推开 这些结构，剥离脂肪组织，可以安全、准确的进行淋巴结活 检。 肠系膜内的脂肪组织与肠管壁结合疏松，只要进行仔细的分 离，可以把脂肪组织及淋巴结从肠管上剥离下来。 在胃癌胃远端切除术时，与肠系膜淋巴结相似的是贲门右淋 巴结，进行淋巴结清扫时，彻底清扫脂肪组织，使胃壁完全 裸露。在进行这个操作过程中，有一个可使胃壁外纵肌层完 全裸露的解剖层次，沿着这个层次进行剥离，可以完整清扫 被筋膜包绕着的脂肪组织和No.1淋巴结。
主要内容
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 胃癌根治术的解剖学基础 胃癌根治术的基本技巧 进展期胃癌的标准根治术 胃癌扩大根治术 早期胃癌的缩小手术 胃癌根治术后消化道重建 胃癌根治术后围手术期处理
腹腔镜胃癌根治术手术配合.完整PPT资料
Hem-o-lok钳，夹 （中号或大号）。闭合器，吻合器， 刀、一次性戳卡、Hem-o-lok钳，夹 （中号或大号）。
递11号刀片在脐孔处10 mm戳克放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前
（手术医师自己带）。 线肋缘下5mm戳孔,右平脐偏上5 mm戳孔。
胃（stomach)位于左上腹部的左膈下，呈囊状，约有1500毫升的容量。 闭合器，吻合器，（手术医师自己带）。
腹腔镜辅助胃手术： 胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除及吻合是通过小切口辅助完成的，是目前应用最多的手术方式
。
腹腔镜胃手术： 胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求比较高，手术时间相对比较长。
0.5mm一个 脐右5cm偏上行5mm戳克孔（2大3小）
（2）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物品，术中密切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯，密切观察手术 进程。
10mm的小切 缺点是：当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的
。手助腹腔镜套胃手、术：1在1腹#腔2镜2手#术刀操作片过程、中，1通1过x腹2壁4小切大口将圆手伸针入腹，腔进1行1辅x助2操作4完三成手角术。针，6x14小 圆针，贝丝纱布垫、腔镜纱（小纱布）输血器（冲洗用） (1)毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,上腹正中取长约4～6 cm切口,放入切口保护套。
取分腿位，双腿外展15-30度，小于60度，否则会造成内收肌的拉伤。
脐右5cm偏上行5mm戳克孔（2大3小）
图文详解：胃癌3大类切除术及吻合手段选择
图文详解：胃癌3大类切除术及吻合手段选择来源丨脾胃小大夫1近端胃切除术胃底贲门癌术后改变，近端胃部分切除，术后胃体与食管吻合，胃窦保留，胃的远端结构以及十二指肠等解剖不变，保留原来的形态与功能，此类手术术后的患者往往都有胃食管反流，反流性食管炎很常见。
胃食管吻合口，可见胃体皱襞展开剩余90%胃体胃窦及幽门口降部2全胃切除术全胃切除术主要用于治疗胃癌，术后食管与空肠端侧吻合。
食管空肠吻合术的一侧空肠是盲端，另一侧是输出袢的空肠，沿着输出袢空肠进镜，前方往往还有一个端侧吻合或者是侧侧空肠-空肠吻合，如果可以到达空肠吻合口，在吻合口附近往往可以看到胆汁及胰液，胃镜检查时候很少可以到达空肠-空肠吻合口。
食管-空肠吻合口鞍部鞍部输出袢-空肠示意图3远端胃切除术贲门-胃底尚存，部分胃体和胃窦结构消失。
可分为毕罗I、毕罗II 式、毕罗II式+ Brauu吻合、Roux-en-Y吻合，应注意鉴别，下面分别介绍。
毕罗I式胃大切又称胃十二指肠吻合术，是端端吻合，胃-吻合口(相当于正常患者的幽门)-十二指肠，原有解剖结构改变小，胃镜检查相对容易，但要注意寻找是否为一个开口，以此和毕罗II式相鉴别。
解决方法稍稍进镜至内镜尖端部略超过吻合口，镜身尖端部压住吻合口边缘后，轻轻右旋勾拉及左旋勾拉，这时候靠近吻合口的肠管就会被拉直了，如果有其他开口就可以很好的显示了，以此可鉴别。
胃体吻合口十二指肠十二指肠毕 I 式示意图毕罗II式胃大切又称胃空肠吻合术，是胃窦及幽门切除后，十二指肠断端闭合，胃的残端和空肠侧侧吻合，对胃的原有解剖结构改变比较大。
与十二指肠相连的空肠肠袢称为输入段（胃小弯有胆汁存留侧，皱襞浅，管腔窄），与远端空肠相连的空肠段称为输出袢（胃大弯无胆汁存留侧，皱襞高，管腔粗），与吻合口相对的空肠肠壁称为鞍部。
胆汁及胰液由输入端流入残胃之后，和食物混合后再从输出端流向远端的空肠，因此毕罗II式术后的残胃粘液湖中常常会有胆汁残留。
腹腔镜胃癌根治术的手术配合ppt课件
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解剖
胃：位于左上腹部的左膈下， 呈囊状，约有1500毫升的容量。 胃的入口位于食管与胃的连接 处，被食管下段的环状平滑肌 环绕;当贲们括约肌收缩时即关 闭食管与胃之间的通道。胃分 为四个区域：贲门，胃底，胃 体和幽门部。幽门是胃的出口， 幽门括约肌收缩时关闭胃与小 肠之间的通道。
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传统开腹手术切口与腹腔镜下胃癌根治术切口
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胃空肠Roux-en-Y吻合术
胃空肠Roux-en-Y吻合术：在距 Treitz韧带10-15cm处切断空肠， 将远端空肠经结肠前或后与残 胃吻合，距此吻合口下50cm左 右行近、远端空肠端侧或侧侧 吻合。该法的优点在于能较好 的预防胆汁、胰液反流。空肠 间吻合夹角越小，其抗反流效 果越佳；两个吻合口之间的距 离应在50cm左右，过短则抗反 流作用不佳。手术操作较繁， 如不同时切断迷走神经，易引 发吻合口溃疡是其主要缺点。 此外，胃切除术后的后遗症也 并未减少，因此只适用于部分 病人。
于剑突下切口4—6cm作为辅助 上腹正中切口，即自剑突向下 绕脐2cm.一般情况是20cm左右， 切口，外加四个0.5mm一个 10mm的小切口。 有时为了更好暴露手术野再次 延长切口。
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用物准备
大腹包、手术衣、大器包、胃加包、胃肠腔镜器械、荷包钳4件、 一次性Trocar一个、普通钛夹和塑料钛夹数个、超声刀、一次性 吻合器及切割器、荷包线、腹腔镜用纱条、1#、4#线束、4-0#八 针可吸收线、1#可吸收线、洁净袋3个、吸引器连接管3个等。
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毕Ⅰ式吻合
优点：操作简便，吻合后胃肠 道接近于正常解剖生理状态， 所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。缺点是： 当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时，采用这种术式常 有困难，有时为了避免胃十二 指肠吻合口的张力过大，切除 胃的范围不够，就容易引起溃 疡复发。对胃酸分泌高的十二 指肠溃疡病人不太适合，故此 术式多用于胃溃疡。
腹腔镜胃癌根治术的手术配合ppt课件
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巡回护士的手术配合
（1）做好患者的心理护理，逐项核对无误后将患者推入手术间，两人协 助患者过床。协助麻醉医师进行颈内静脉置管及麻醉。将患者摆好手 术体位，即两腿外展30°人字型分开（剪刀位）的平卧位，粘贴电极 板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免接触金属物品， 手术床先调成头高脚低位,术中根据需要随时调整体位；协助连接腹 腔镜各系统，连接超声刀、电刀、吸引器，并调至正常使用状态。 （2）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物品，术中密 切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯，密切观察手术进程。
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仪器的摆放
腹腔镜位于右上角，超声刀、 电刀位于左上角，器械台位于 右下角。
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麻醉与体位
气管插管全麻+硬膜外 取分腿位，双腿外展15-30度， 小于60度，否则会造成内收肌 的拉伤。能站一人为宜。头高 脚低倾斜30度，由于体位的影 响，手术床与患者骶尾部的接 触面及力度增大，可垫一软垫 保护患者的皮肤，减少摩擦。
胃空肠rouxeny吻合术21腹腔镜胃癌根治术的手术配合腹腔镜下全胃切除根治术同上法处理胃血管和清扫各组淋巴结取上腹正中切口57cm放切口保护套与贲门3cm处上荷包钳直角钳离断食管移走标本消毒放入吻合器钉座与屈氏韧带1520cm游离系膜离断肠管远端空肠放入吻合器与食管行端侧吻合与食管空肠吻合口45cm处将空肠切一小口放第二个吻合器与空肠近端行端侧吻合近远端空肠rouxy吻合空肠双腔代替胃
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离断胃左静脉
离断胃右血管
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开腹吻合
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远端胃手术后吻合方法
(1)毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,上腹正中取长约4～6 cm切口,放入切口保 护套。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指 肠;十二指肠残端放入吻合器钉座后送回腹腔;将胃提出,在胃前壁做小 切口,置入吻合器完成吻合，再用闭合器切断胃。
腹腔镜胃癌根治术介绍ppt课件
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胃癌的临床表现
上消化道症状，早期缺乏特异性 ❖ 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 ❖ 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 ❖ 上腹部深压痛、肿块 ❖ 左锁骨上淋巴结肿大 ❖ 直肠指诊触及肠壁外肿块 ❖ 腹水
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人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
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腹腔镜的手术方式
1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完
成，技术要求较高，手术时间相对较长。 2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹
腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口 辅助完成，是目前应用最多的手术方式。 3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中， 通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成 手术。
近端胃切除后吻合方法
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全胃切除吻合方法
❖ 腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口 4-6cm，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距 肿瘤上缘3cm离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外， 距屈氏韧带15cm处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插 入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。 空肠另一端与十二指肠吻合
切开4～6cm作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩） 取出胃部标本并进行吻合（同开腹）。 ❖ 吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 ❖ 与巡回护士严格物品清点无误后关腹。
胃部手术
胃毕1式手术示意图
各种术式的评价 BillrothⅡ式： ⑴优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过 大，术后溃疡复发率较低。食物不再通过十二指 肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。 ⑵缺点：操作较毕Ⅰ式复杂，吻合后改变了正常 的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并 发症较多。 ⑶适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别 是十二指肠溃疡。
递中弯钳、梅氏剪，带4号 线结扎
10、在贲门下4㎝处离断 胃近端
递残端闭合器闭合胃小弯 侧，递肠钳钳夹胃大弯 侧
常见毕Ⅱ式手术步骤与配合
11、移除胃标本，胃大弯处 递组织钳牵开，递吻合器身 松开肠钳，放入吻合器身
常见毕Ⅱ式手术步骤与配合
12、空肠处作荷包， 放入吻合器钉座
6×14号圆针1号线缝荷包， 递吻合器钉座
胃癌根治术手术配合
手术室 张海娇
胃的毗邻
与肝、膈、脾、胰、 横结肠、左肾、 左肾上腺毗邻
胃解剖 胃位于膈下，腹腔上部， 呈囊袋状，约有1500ml 的容量。胃大部分位于 左季肋区，小部分位于 右季肋区。 胃分为前后两个壁，和 上面的胃小弯下面的胃 大弯。 上接食管下接十二指肠。
胃解剖 胃的入口位于食管相连，被食管 下端的环状平滑肌（贲门括约肌） 环绕；当贲门括约肌收缩时即关 闭食管与胃之间的通道。 胃分为四个区域：贲门、胃底、 胃体和幽门部。 幽门是胃的出口，幽门部的环状 平滑肌形成幽门括约肌，其收缩 时即关闭胃与小肠间的通道。
NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110－下胸部食管旁淋巴结。 NO.111－膈上淋巴结。 NO.112－中纵膈后淋巴结。 以上为第五站
胃癌根治术手术配合ppt演示课件
术中--手术步骤与配合
一、整理器械台
1.提前半小时外科刷手，按照规范布台要求整理手术台 面，和巡回老师共同清点纱布、器械、缝针等所有 手术用物。
2.协助手术医生消毒，铺单。
3.递酒精+皮镊，再次消毒切口周围皮肤。
1.胃的动脉
手术应用解剖--胃的血供
2.胃的静脉
胃后静脉
胃短静脉
胃左静脉
胃右静脉
胃网膜右静脉
手术应用解剖
胃粘膜下淋巴管网丰富，经贲门与食管、经幽门与十 二指肠交通。按淋巴的主要引流方向分为四群：腹腔淋 巴结群、幽门上淋巴结群、幽门下淋巴结群、胰脾淋巴 结群
腹腔淋巴结群： 主要沿胃左动脉分布，收集胃小弯上 部淋巴液；
1.食管空肠吻合Roux-en-y法
该术式由瑞士外科医师Gesar Roux再1893年报道，“Y”指空 肠吻合术后两肠襻所成形态。
1.在距十二指肠悬韧带约15cm(b-c)处切断空肠及其系膜，经结 肠后将远端空肠(c)上提与食管(a) 做端端吻合。
2.距食管空肠吻合口（a+c）下方约40cm(d)处，在横结肠系膜 下方将空肠近断端(b)与远侧端(d)做端侧吻合。
食管空肠吻合Roux-en-y术的特点
(1)空肠拌能迅速将其内容物排空 (2)Roux-en-y肠段是顺蠕动,因而能成为一
单向瓣,防止返流 (3)空肠有完整的血管弓,因而可以作远距离转
移 (4)空肠可以有足够的长度。
2.BillrothⅠ式：1881年--胃残端直接与十二指肠吻合
⑴优点：操作简 单。吻合后胃肠道 接近于正常解剖生 理状态，术后胃肠 道功能紊乱等并发 症较少。 ⑵缺点：如果十 二指肠有炎症、瘢 痕、粘连时，操作 技术常有困难。切 除的范围有一定限 制，术后易复发。
【图解手术】三步法胃癌根治术（一）：胃的毗邻和腹膜的概念理解
【图解手术】三步法胃癌根治术（一）：胃的毗邻和腹膜的概念理解✎编者按胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式，胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
本期我们推出刘颖斌教授《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。
胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。
胃的解剖形态可、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L区，分别代表胃上部、中部和下部。
腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。
衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。
脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。
腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。
小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。
小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。
其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。
①肝胃韧带②胃结肠韧带③肝十二指肠韧带④左肝外侧叶图1 胃周韧带和网膜结构①肝②肝胃韧带③胃④胃结肠韧带图2 胃的矢状面观①肝十二指肠韧带②肝门部拉钩③十二指肠④PMOD图3 肝十二指肠韧带①肝十二指肠韧带②肝③十二指肠④胆囊图4 肝十二指肠韧带内包裹的胆总管、门静脉和肝固有动脉等重要结构术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
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【手术图解】胃的毗邻和腹膜
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。
外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。
胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。
一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。
改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。
刘颖斌教授师从着名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。
胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。
胃的解剖形态可划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L 区，分别代表胃上部、中部和下部。
腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。
衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。
脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。
腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。
小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。
小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。
其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。
①肝胃韧带②胃结肠韧带③肝十二指肠韧带④左肝外侧叶
图1胃周韧带和网膜结构
①肝②肝胃韧带③胃④胃结肠韧带
图2胃的矢状面观
①肝十二指肠韧带②肝门部拉钩③十二指肠④PMOD
图3肝十二指肠韧带
①肝十二指肠韧带②肝③十二指肠④胆囊
图4肝十二指肠韧带内包裹的胆总管、门静脉和肝固有动脉等重要结构
术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
图5右肝动脉发自肝总动脉
术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
图6右肝动脉发自腹主动脉
右肝动脉的变异在胃癌手术中是比较常见的，了解常见的变异形态，对于减少术中的误损伤有重要意义。
术前影像学的血管成像有助于了解血管的变异情况。
图7右肝动脉发自腹主动脉
①肝胃韧带②肝③胃小弯④肝尾状叶
图8连接肝和胃小弯的肝胃韧带
①迷走神经肝支②肝十二指肠韧带③胃小弯④肝脏
图9肝胃韧带内有迷走神经的肝支沿肝下缘通过，发自胃左动脉的变异左肝动脉也经胃韧带进入左肝
①变异的左肝动脉
图10变异的左肝动脉经肝胃韧带进入左肝，手术时应注意辨识
①胃大弯②横结肠③胃结肠韧带④大网膜
胃大弯侧的胃前后壁双层背膜连接结肠为胃结肠韧带，与结肠的双层背膜复合后下垂称为大网膜。
图11大网膜及其毗邻
①大网膜②胃大弯侧血供③横结肠④胃
大网膜由四层背膜结构，前两层为胃大弯侧的双层背膜，血供来自胃大弯侧血管，血供较丰富；后两层为横结肠双层背膜构成，血供少。
胃癌手术时，应在横结肠系膜前、后叶间进行，切除大网膜的前三层背膜结构，只保留横结肠系膜后叶。
图12大网膜的侧面观
①贲门②前侧胃膈韧带③脾脏
胃膈韧带是由胃底后面连至膈下，为双层腹膜结构，主要位于贲门、胃底以及胃体后壁，使部分胃后壁缺少腹膜覆盖而形成胃裸区。
图13胃膈韧带的局部解剖示意图
①贲门②胃底③胃后动脉④胰腺
胃前侧的胃膈韧带位于胃体后壁，内有胃后动脉。
图14胃膈韧带及胃后动脉的局部解剖示意图
①胃底②脾脏③胃脾动脉④胃短动脉
胃脾韧带是包裹脾脏的被膜在脾门处分别与胃大弯上部前后被膜吻合而形成，内有胃短血管通过。
图15脾胃韧带的局部解剖示意图
①胃窦②胃胰韧带③胰头
胃胰韧带是位于胃窦后壁与胰头、颈相互联系腹膜组织。
手术时打开胃胰韧带游离十二指肠和胃窦。
图16脾胰韧带的局部解剖示意图。