代办医院委托书范本(3篇)

第1篇
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（电话号码）
住址：（详细地址）
委托事项：医院委托事务
委托人因特殊情况，现委托（受托人姓名）代为办理以下医院相关事务：
一、委托内容
1. 代表委托人办理医院挂号、缴费、取药等业务。

2. 代表委托人向医院咨询病情、预约挂号、查询检查结果等。

3. 代表委托人参与医院组织的各类健康讲座、义诊活动。

4. 代表委托人处理医院产生的相关费用支付、报销等事宜。

5. 其他与医院相关的事务，委托人认为需要受托人协助办理的。

二、委托权限
1. 受托人有权以委托人名义办理上述委托内容所涉及的一切事务。

2. 受托人在办理委托事务时，有权查阅、复制、收取与委托事务相关的文件、资料。

3. 受托人在办理委托事务时，有权签署与委托事务相关的合同、协议等法律文件。

4. 受托人在办理委托事务时，有权决定委托事务的具体执行方式。

5. 受托人在办理委托事务时，有权代表委托人接受医院的通知、询问、处理纠纷等。

三、委托期限
本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体时间，如：一年）。

委托期满后，如需继续委托，委托人应提前一个月书面通知受托人，并重新签署委托书。

四、委托费用
1. 委托人承诺支付受托人在办理委托事务过程中产生的合理费用。

2. 受托人在办理委托事务过程中产生的费用，应如实向委托人汇报，并由委托人支付。

3. 受托人不得擅自向委托人收取任何费用。

五、保密条款
1. 受托人应严格保守委托人的隐私和商业秘密。

2. 受托人在办理委托事务过程中获取的任何信息，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。

3. 受托人不得利用委托人的信息为自己谋取私利。

六、违约责任
1. 如受托人在办理委托事务过程中，因故意或重大过失导致委托人遭受损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。

2. 如受托人未按照委托内容办理委托事务，委托人有权解除委托，并要求受托人承担违约责任。

3. 如受托人在委托期限内死亡、丧失民事行为能力或被宣告失踪，委托人有权解除委托。

七、争议解决
1. 本委托书在履行过程中产生的争议，双方应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向委托人所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他
1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

委托人：（签字）
受托人：（签字）
日期：（年月日）
附件：
1. 委托人身份证复印件
2. 受托人身份证复印件
3. 委托人委托事项具体清单
注：以上委托书范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

委托人在使用时，请务必仔细阅读并按照实际需求进行修改。

第2篇
委托人（以下简称“甲方”）：
姓名：____________________
性别：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________
受托人（以下简称“乙方”）：
姓名：____________________
性别：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________
鉴于甲方因工作、学习等原因，无法亲自到医院办理相关事宜，现甲方特委托乙方代为办理以下事宜：
一、委托事项：
1. 甲方因疾病需要住院治疗，现委托乙方代为办理以下住院手续：
（1）住院登记；
（2）缴纳住院费用；
（3）办理住院押金手续；
（4）与医护人员沟通病情及治疗方案；
（5）办理出院手续。

2. 甲方因病情需要手术，现委托乙方代为办理以下手术相关手续：
（1）手术预约；
（2）缴纳手术费用；
（3）与医护人员沟通手术方案及注意事项；
（4）手术当天陪同甲方进入手术室；
（5）手术后的护理及康复指导。

3. 甲方因病情需要其他医疗项目，现委托乙方代为办理以下医疗项目相关手续：（1）检查预约；
（2）缴纳检查费用；
（3）陪同甲方进行相关检查；
（4）获取检查报告。

二、委托权限：
1. 乙方有权代表甲方办理上述委托事项中的所有手续；
2. 乙方有权代表甲方签署相关医疗文件；
3. 乙方有权代表甲方缴纳医疗费用；
4. 乙方有权代表甲方与医护人员进行沟通。

三、委托期限：
本委托书自签订之日起生效，至甲方完成上述委托事项之日止。

四、委托费用：
1. 乙方代为办理上述委托事项，甲方同意支付乙方合理的委托费用；
2. 委托费用具体金额由双方另行协商确定；
3. 乙方有权要求甲方支付委托费用，甲方应在收到乙方通知后七个工作日内支付。

五、保密条款：
1. 乙方在办理委托事项过程中，应严格遵守国家法律法规，保守甲方隐私；
2. 乙方不得泄露甲方病情及个人信息；
3. 乙方不得利用甲方信息谋取不正当利益。

六、违约责任：
1. 如乙方未按约定履行委托事项，甲方有权要求乙方承担违约责任；
2. 如乙方泄露甲方隐私或信息，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任；
3. 如乙方收取的委托费用高于双方约定的费用，甲方有权要求乙方退还多余费用。

七、争议解决：
1. 如本委托书在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；
2. 如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他：
1. 本委托书一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力；
2. 本委托书未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
签订日期：____年____月____日
注：本委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签订委托书时，请确保双方理解并同意上述条款。

第3篇
委托人（以下简称“甲方”）：
姓名：________________________
性别：________________________
身份证号码：________________________
联系电话：________________________
地址：________________________
委托事项：医院事务代办
受托人（以下简称“乙方”）：
姓名：________________________
性别：________________________
身份证号码：________________________
联系电话：________________________
地址：________________________
鉴于甲方因工作、生活等原因，无法亲自处理与医院相关的事务，现甲方委托乙方代为处理以下事宜：
一、委托事项
1. 甲方所在医院（以下简称“医院”）的挂号、就诊、检查、取药等医疗服务。

2. 甲方在医院的各项报销手续办理。

3. 甲方在医院的各项保险理赔事宜。

4. 甲方在医院的其他相关事务。

二、委托权限
1. 乙方在委托事项范围内，有权代表甲方与医院进行沟通、协商，并签署相关文件。

2. 乙方有权代表甲方在医院办理各类手续，包括但不限于填写表格、提交资料等。

3. 乙方有权代表甲方在医院进行费用支付、费用结算等经济活动。

4. 乙方有权代表甲方在医院接受各类通知、通告等。

三、委托期限
本委托书自签署之日起生效，有效期为____年，自委托书签署之日起计算。

四、委托费用
1. 乙方在履行委托事项过程中产生的交通、通讯等合理费用，由甲方承担。

2. 乙方在履行委托事项过程中，如因甲方原因产生额外费用，甲方应予以承担。

3. 乙方在履行委托事项过程中，如因医院原因导致甲方权益受损，甲方有权要求医院承担相应责任。

五、保密条款
1. 乙方在履行委托事项过程中，应严格遵守国家法律法规，保守甲方的商业秘密和个人隐私。

2. 乙方不得泄露甲方在委托事项中涉及的商业秘密和个人隐私。

3. 乙方在委托事项结束后，仍应遵守本条款，不得泄露甲方任何信息。

六、违约责任
1. 如乙方未按照委托书约定履行委托事项，甲方有权解除本委托书，并要求乙方承担相应责任。

2. 如乙方泄露甲方商业秘密或个人隐私，甲方有权要求乙方承担法律责任。

3. 如乙方因故意或重大过失导致甲方权益受损，甲方有权要求乙方赔偿损失。

七、争议解决
1. 本委托书履行过程中产生的争议，应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。

八、其他事项
1. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本委托书未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

甲方（盖章）：
法定代表人（签字）：
年月日
乙方（盖章）：
法定代表人（签字）：
年月日
注：本委托书范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

甲方在签署本委托书前，请务必仔细阅读并理解各项条款，如有疑问，应及时咨询专业人士。