医疗机构校验授权委托书范本模板

医疗机构校验授权委托书范本
委托方（医疗机构）：_____________
医疗机构执业许可证编号：_____________
法定代表人/主要负责人：_____________
联系方式：_____________
地址：_____________
受托方（被授权人）：_____________
身份证号码：_____________
职务/岗位：_____________
联系方式：_____________
地址：_____________
校验事项：
鉴于本医疗机构即将进行医疗机构执业许可证的年度校验工作，为确保校验工作的顺利进行，并鉴于受托方具备相应的专业知识和工作经验，现委托受托方代表本医疗机构办理相关校验手续。

具体校验事项包括但不限于：
1.准备并提交校验所需的各类文件、资料和报表，包括但不限于医疗
机构执业许可证副本、医疗质量与安全管理制度执行情况报告、医护人员资质证明、医疗设备与设施清单及检测报告等。

2.参加校验评审会议，代表本医疗机构就校验评审中提出的问题进行
解释和说明，并根据评审意见进行必要的整改。

3.接收并保管校验评审结果及相关文件，及时向本医疗机构法定代表人/主要负责人汇报校验进展和结果。

4.根据校验要求，协助办理相关变更手续，如医护人员资质更新、医疗设备与设施更新等。

5.其他与校验相关的工作，包括但不限于与校验评审机构的沟通协调等。

委托权限：
1.本医疗机构特此授予受托方在上述校验事项范围内的代表权，受托方有权代表本医疗机构办理相关校验手续，签署与校验相关的文件、协议和合同，并承担相应的法律责任。

2.受托方应遵守本医疗机构的规章制度和校验要求，确保校验工作的合法性和合规性。

委托期限：
1.本委托书自签署之日起生效，有效期至_____________（具体日期）或直至本次校验工作全部完成且双方无续签意愿为止。

2.如需延长委托期限，双方应提前书面通知对方并达成一致。

保密条款：
受托方应对在办理校验过程中获取的本医疗机构商业秘密、医疗信息、患者资料等保密信息严格保密，未经本医疗机构书面同意，不得向第三方披露或用于其他用途。

违约责任：
如任一方违反本委托书的规定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿对方因此遭受的损失。

争议解决：
1.因本委托书引起的或与本委托书有关的任何争议，双方应首先通过
友好协商解决；
2.协商不成时，可提交_____________（具体仲裁机构或法院）进行仲裁
或诉讼。

其他条款：
1.本委托书一式两份，本医疗机构和受托方各执一份，具有同等法律
效力。

2.本委托书未尽事宜，由双方另行协商确定，并签订补充协议。

3.双方确认，本委托书及附件所涉及的所有条款均系双方真实意思表
示，且已充分理解并接受其含义。

委托方（签字/盖章）：_____________ 受托方（签字/盖章）：_____________ 日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日
注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。