卫生院门诊病历管理制度

一、总则
为加强卫生院门诊病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《病历管理规范》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、病历的定义与分类
1. 定义：病历是指医疗机构在诊疗过程中形成的，以文字、图表、影像等形式记录患者病情、诊疗过程、治疗结果、预防保健措施等信息的医疗文书。

2. 分类：门诊病历分为普通门诊病历、专家门诊病历、急诊病历、转诊病历、住院病历等。

三、病历的填写与保存
1. 门诊病历由接诊医师填写，内容应真实、准确、完整、规范。

2. 病历填写应使用规范医学术语，避免使用非正式语言。

3. 病历保存应遵循以下规定：
（1）普通门诊病历保存期限为30年；
（2）专家门诊病历保存期限为30年；
（3）急诊病历保存期限为30年；
（4）转诊病历保存期限为30年；
（5）住院病历保存期限为30年。

四、病历的查阅与复制
1. 门诊病历查阅：
（1）患者本人或法定代理人可查阅本人病历；
（2）患者授权的代理人可查阅本人病历；
（3）医疗机构内部人员因工作需要查阅病历时，需经医疗机构负责人批准。

2. 门诊病历复制：
（1）患者本人或法定代理人可复制本人病历；
（2）患者授权的代理人可复制本人病历；
（3）医疗机构内部人员因工作需要复制病历时，需经医疗机构负责人批准。

五、病历的保密与公开
1. 医院应严格执行病历保密制度，未经患者同意，不得向任何个人或单位泄露病
历信息。

2. 医院在公开病历信息时，应遵循以下原则：
（1）公开范围限于医疗机构内部人员；
（2）公开内容应真实、准确、完整；
（3）公开方式应确保病历信息安全。

六、病历的整改与追责
1. 如发现病历填写不规范、内容不完整等问题，接诊医师应立即整改。

2. 如因病历问题导致医疗事故，接诊医师应承担相应责任。

3. 医院对病历管理工作进行定期检查，对存在问题及时整改，对责任人进行追责。

七、附则
1. 本制度自发布之日起实施。

2. 本制度由卫生院医务科负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由卫生院根据实际情况进行补充和完善。