福建省保险公司分支机构主要合规风险提示(二)

福建省保险公司分支机构主要合规风险提示（二）
（经营管理篇）
一、欺骗投保人、被保险人或者受益人
最大诚信原则，是保险的四大原则之一。

该原则是基于保险市场所特有的信息不对称现象产生的。

保险公司及其销售从业人员是否如实说明在相当程度上会影响保险消费者的投保选择。

因此，保险公司及其销售人员在向保险消费者推荐保险产品时，应当恪守诚实信用原则，如实地介绍公司背景、保险产品及销售政策等信息，尤其是与保险消费者密切相关的保险产品的特点、保险合同的内容、责任免除的事项等更应当真实、客观、明确地加以说明，不得通过变造虚假信息、引人误解陈述等方式欺骗投保人、被保险人或者受益人，从而侵害当事人的合法权益。

【表现形式】
（1）夸大保险责任或者保险产品收益；
（2）对与保险业务相关的法律、法规、政策作虚假宣传；
（3）以赠送保险名义宣传销售保险产品，实际并未赠送；
（4）以保险产品即将停售为由进行宣传销售，实际并未停售；
（5）对保险公司的股东情况、经营状况以及过往经营成果作虚假宣传；
（6）以银行理财产品、银行存款、证券投资基金份额等其他金融产品的名义宣传销售保险产品；
（7）将本公司的保险产品宣传为其他保险公司或者金融机构开发的产品进行销售，或者将本公司销售人员宣传为其他保险公司或者金融机构的销售人员；
（8）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为，尚不构成犯罪的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条规定给予相
应的行政处罚，同时根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；给他人造成损害的，依法承担民事责任。

二、对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况
与保险合同有关的重要情况可以理解为可能影响投保人是否投保、如何投保的事项。

为了保护投保人的知情权，《保险法》第十七条明确规定，订立保险合同，采用保险公司提供的格式条款的，保险公司向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险公司应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险公司责任的条款，保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明。

保险公司未提示或未明确说明的，该条款不产生效力。

保险公司及其销售从业人员应当遵守诚实守信原则，切实履行应有的说明义务，如实地向投保人说明保险合同的有关情况，不得故意隐瞒。

【表现形式】
（1）隐瞒免除保险公司责任的条款；
（2）隐瞒提前解除保险合同可能产生的损失；
（3）隐瞒保险产品的保险期间、交费期限以及不按期交纳保费的后果；
（4）隐瞒保险合同犹豫期起算时间、期间及投保人犹豫期内享有的权利；
（5）隐瞒人身保险新型产品费用扣除的情况；
（6）隐瞒人身保险新型产品保单利益的不确定性；
（7）隐瞒人身保险合同观察期的起算时间、期间及对投保人权益的影响；
（8）隐瞒免赔额、免赔率、比例赔付等规定；
（9）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为，尚不构成犯罪的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条规定给予相应的行政处罚，同时根据《保险法》第一百七十三条追究相关责
任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；给他人造成损害的，依法承担民事责任。

三、阻碍投保人履行如实告知义务，或者诱导其不履行如实告知义务
如实告知义务是指订立保险合同时，保险公司可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如实告知义务的目的在于使得保险公司如实了解保险标的或者被保险人的有关情况，以便保险公司决定是否承保、如何承保。

《保险法》规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因过失未履行如实告知义务的，保险公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险公司及其销售从业人员不得利用这一对投保人的惩戒措施，阻碍投保人履行如实告知义务，或者以利诱、唆使等不当引导方式诱导投保人不履行如实告知义务。

【表现形式】
（1）明知保险标的存在风险隐患或被保险人罹患疾病仍促
成投保；
（2）诱导投保人隐瞒保险标的的风险隐患或被保险人的既往病史；
（3）为促成签订保险合同冒名体检；
（4）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条规定给予相应的行政处罚；同时，根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任。

给他人造成损害的，依法承担民事责任。

四、给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保费回扣或者其他利益
保险公司开展业务，应当遵循公平竞争的原则，不得从事不正当的竞争。

给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人合同约定以外的保费回扣或者其他利益，不仅造成了保险公司之间不正当的竞争，而且容易误导投保人片面理解保险合同，为日后保
险公司与消费者之间合同纠纷埋下隐患。

【表现形式】
（1）直接向投保人、被保险人或受益人返还佣金；
（2）违规向投保人、被保险人或受益人赠送实物、旅游或其他利益；
（3）违规赠送保险产品；
（4）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条规定给予相应的行政处罚；同时，根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任。

给他人造成损害的，依法承担民事责任。

五、拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务
保险公司依法履行保险责任，是保险公司承担的最重要的合同义务，也是投保人购买保险、寻求保障的最终目的。

保险公司履行保险责任的核心是依法赔偿或者给付保险金。

保险合同成立
后，投保人按照约定缴纳保险费，保险公司按照约定的时间开始承担保险责任。

如果发生保险事故，且属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。

保险公司未及时履行上述义务的，除了支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为，尚不构成犯罪的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条给予相应的行政处罚，同时根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；给他人造成损害的，依法承担民事责任。

六、故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔、骗取保险金或者牟取其他不正当利益
保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生
的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔、骗取保险金或者牟取其他不正当利益是一种严重的违法犯罪行为。

因为保险公司的工作人员以“职务”作掩护，进行虚假理赔，骗取保险金，容易得手，且不易被发现。

这一行为不仅损害保险公司的利益，同时也损害了投保人、被保险人、受益人的利益，社会危害性很大，应当严格禁止并依法予以查处。

【表现形式】
（1）故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔、骗取保险金或者牟取其他不正当利益；
（2）虚构保险合同进行虚假理赔、骗取保险金或者牟取其他不正当利益；
（3）虚假夸大实际发生的保险事故的损失程度，将轻微损失篡改为重大损失，或将部分损失篡改为全部损失，进行虚假理赔、骗取保险金或者牟取其他不正当利益；
（4）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条给予相应的行政处罚；同时，根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任。

七、挪用、截留、侵占保险费
保险合同订立后，投保人应当按照合同约定缴纳保险费。

保险公司在收到投保人缴纳的保险费后，应当及时上缴，保障保险公司偿付能力的充足。

保险公司及其工作人员负有将代收的保险费及时送达保险公司的义务，中途不能够以个人占有等目的挪用、截留、侵占。

但在实践中，有少数保险公司及其工作人员挪用、截留、侵占投保人缴纳的保险费，不但损害了保险公司的利益及偿付能力，更损害了被保险人、受益人的利益，造成严重的社会后果，应当予以禁止。

【表现形式】
（1）利用职务之便，擅自挪用保险公司保费归本人或其他机构、个人使用；
（2）利用职务之便，对收取的保费不按规定入账，而归自己或其他机构、个人使用；
（3）利用职务之便，为自己或者他人占有的目的，侵占保险公司保费；
（4）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为，尚未构成犯罪的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条给予相应的行政处罚，同时根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；给他人造成损害的，依法承担民事责任。

八、委托未取得合法资格的机构或个人从事保险销售活动
基于保险和保险产品的特殊性和复杂性，为保护保险消费者的合法权益，国家对销售保险的机构和个人的资质实行严格的资格管理。

对于从事保险销售的机构，《保险法》第一百一十九条规定保险代理机构、保险经纪人应当取得保险监督管理机构颁发
的经营保险代理业务许可证、保险经纪业务许可证；对于从事保险销售的个人，《保险法》第一百一十一条和第一百二十二条分别规定保险公司从事保险销售的人员、个人保险代理人、保险代理机构的代理从业人员、保险经纪人的经纪从业人员应当具备保险监督管理机构规定的资格条件，取得保险监督管理机构颁发的资格证书。

保险公司在日常经营中，应当加强对销售人员及代理销售机构的管理，不得委托未取得合法资格的机构或个人从事保险销售活动。

【表现形式】
（1）委托行为开始时受委托的机构或个人未取得合法的销售资格；
（2）委托期间受委托的机构或个人的销售资格已过期或被吊销；
（3）超权限委托机构或个人开展保险业务；
（4）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条给予相应的行政处罚；同时，根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任。

九、利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益
保险业务因其流程复杂、专业化程度较高，赔偿或者给付保险金数额较大，可能成为其他机构或者个人牟取不当利益的工具。

同时，保险公司为了维护客户资源，有可能主动或应对方请求，为其他机构或者个人提供从事违法行为的便利。

在这类行为中，保险公司利用其在资金运用、财务管理、业务流转等方面的条件，通过形式上合法的保险活动达到掩盖非法行为的目的。

利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益的行为，可能引发保险公司的商业风险，扰乱保险市场和社会经济秩序，应当予以禁止。

【表现形式】
（1）通过虚假投保套取资金，为投保单位或个人牟取不正当利益；
（2）通过将直接业务转变为中介业务提取手续费，为有关单位或个人牟取不正当利益；
（3）通过虚假批改、虚假退保或者虚假注销保单套取资金，为有关单位或个人牟取不正当利益；
（4）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条给予相应的行政处罚；同时，根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任。

十、利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动保险公司通过保险代理人、保险经纪人订立保险合同，或者通过保险评估机构进行承保前风险评估、出险后损失及保险责任评估，都需要支付相应的费用。

如果保险公司将通过本公司自行完成上述行为谎称为通过保险代理人、保险经纪人或者保险评估过机构完成，就可以套取相应的中介费用。

此外，根据《保险法》
的规定，投保人在保险过程中解除保险合同的，保险公司应当将已收取的保险费，在扣除保险公司承担责任的部分后退还给投保人。

如果投保人在保险期间没有解除保险合同，并且保险标的在保险期间未发生保险事故，而保险公司及其工作人员利用保险中介机构谎称投保人解除保险合同，就可以将退还的保险费据为己有。

上述行为不但蚕食了保险公司自身的利益，甚至侵犯了保险消费者的合法权益，应当予以禁止。

【表现形式】
（1）保险公司将直接业务转挂保险代理人、保险经纪人名下套取资金；
（2）保险公司通过虚假批改、编造假退保或者虚假注销保单套取资金；
（3）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为，尚不构成犯罪的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条规定给予相
应的行政处罚，同时根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；给他人造成损害的，依法承担民事责任。

十一、以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商誉
保险公司是市场主体，相互之间存在竞争。

保险监督管理机构鼓励保险公司通过开发符合投保人需求的保险产品、拟定公平合理的保险条款和保险费率、提供高效便捷的服务来赢得市场份额，打击通过不正当竞争行为排挤竞争对手、扰乱市场秩序的行为。

实务中，较为常见的不正当竞争行为主要是保险公司或者销售人员以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，这种做法不但违反了公平竞争的基本商业道德，而且会导致投保人对被诋毁的保险公司失去信任，情节严重的可能引起保险消费者对整个保险市场失去信心，引发行业性、系统性的风险，是一种严重扰乱市场秩序、影响保险业健康发展的行为。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为，尚不构成犯罪的，保
险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条给予相应的行政处罚，同时根据《保险法》第一百七十三追究相关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；给他人造成损害的，依法承担民事责任。

十二、泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密
根据《反不正当竞争法》，商业秘密是指不为公众知悉，能为权利人带来经济利益，具有实用性并经权利人采取保密措施的技术信息和经营信息。

不同投保人、被保险人的商业秘密不同，通常产品开发计划、业务发展规划、交易对手、交易价格、投资策略、经营数据等均属于商业秘密的范畴。

保险公司在承保过程中，需要了解保险标的的承保风险，因此有可能接触到投保人、被保险人的商业秘密。

保险公司对于在业务活动过程中知悉的投保人、被保险人的商业秘密负有保密义务，不得对外泄露。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为，尚不构成犯罪的，保
险监督管理机构可以根据《保险法》第一百六十二条给予相应的行政处罚，同时根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；给他人造成损害的，依法承担民事责任。

十三、账外暗中直接或间接给予保险中介机构或其工作人员委托合同以外的利益
账外暗中直接或间接给予保险中介机构或其工作人员委托合同以外的利益行为，是指保险公司为了推销自己的保险产品，通过虚列业务及管理费、虚列销售人员、虚增销售人员绩效工资、购买中介发票等方式套取资金，进而向保险中介机构或个人提供报酬或其他好处，以促成交易，达到排挤其他竞争对手，进而占领市场的行为。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为，尚不构成犯罪的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百七十二条、《保险公司中介业务违法行为处罚办法》第二十条的规定给予相应的行政
处罚，同时根据《保险法》第一百七十三条、《保险公司中介业务违法行为处罚办法》第二十条追究相关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

十四、未履行对保险代理机构、保险销售从业人员管理监督的义务
保险公司对保险代理机构、保险销售从业人员负有管理的责任和义务，应当建立健全保险销售从业人员的登记管理制度，加强对保险销售从业人员的培训和管理，对保险销售从业人员进行法律法规和职业道德培训，不得唆使、诱导保险代理机构、保险销售从业人员进行违背诚信义务的活动。

保险公司发现保险代理机构、保险销售从业人员销售其保险产品存在违法违规行为的，应当立即予以纠正。

保险代理机构及其保险销售从业人员拒不改正的，保险公司应当立即终止与保险代理机构的委托代理关系，并向中国保监会派出机构报告。

【表现形式】
（1）未建立保险销售从业人员档案；
（2）未及时、准确、完整地登记保险销售从业人员的基本资料、培训情况、业务情况等内容；
（3）未对保险销售从业人员进行包括业务知识、法律知识、职业道德在内的培训，或对保险销售从业人员开展含有误导性内容的培训；
（4）发布有关保险销售从业人员收入或者其他利益的误导性广告；
（5）以购买保险产品作为发放执业证书的条件；
（6）放任保险销售从业人员在客户明确拒绝投保后干扰客户；
（7）放任保险销售从业代替投保人签订保险合同；
（8）放任保险销售从业人员代投保人抄录风险提示语句；
（9）放任保险销售从业人员在销售活动中的其他违法违规行为；
（10）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为的，保险监督管理机构可以根据《保险销售从业人员监管办法》第三十二条、第三十四条、第三十五条的规定给予相应的行政处罚。

十五、编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料
保险公司的各类报告、报表、文件或资料记录了保险公司的经营信息、会计信息等，反映保险公司的业务状况、财务状况、精算状况、偿付能力状况等，既是了解保险公司的经营情况、揭示问题与风险的重要资料，也是保险监督管理机构查处保险公司违法行为的主要证据，有助于保险监督管理机构实现对保险公司的有效监管。

因此，保险公司各类报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项，不得有虚假记载，误导性陈述和重大遗漏。

其中，不得有虚假记载，是指保险公司编制、报送的有关报告、报表、文件和资料应当真实、准确、客观地记录和反映保险公司业务情况，不得记载未曾发生的业务情况、不得作出与实际发生情况不相符的记录；不得有误导性陈述，是指保险公司编制、报送的有关报告、报表、文件和资料应当清楚、明了，不得含混、
模糊，给社会公众及监管机构造成误解；不得有重大遗漏，是指按照法律法规规定应当在保险公司编制、报送的有关报告、报表、文件和资料中记载、提供或公布的事项，应当全面、完整地予以记载，不得隐瞒、遗漏。

【表现形式】
（1）伪造、编造会计凭证、会计账簿和其他会计资料，提供虚假财务会计报告；
（2）虚列或者隐瞒保费收入，推迟或者提前确认保费收入；
（3）虚挂应收保费；
（4）虚假批退或注销保单；
（5）公司系统外业务埋单；
（6）利用保单套打等方式出具与公司核心业务系统内容不一致的保单；
（7）净保费入账坐扣保费；
（8）虚列费用；
（9）其他形式。

【法律责任】
保险公司及其工作人员存在上述行为的，保险监督管理机构可以根据《保险法》第一百七十二条给予相应的行政处罚；同时，根据《保险法》第一百七十三条追究相关责任人的责任。

十六、拒绝或者妨碍保险监督管理机构依法监督检查
保险监督管理机构对保险公司和有关个人进行检查和调查，是其在依法履行职责的过程中有权采取的措施。

为了保证保险监督管理机构检查或调查的顺利进行，《保险法》第一百五十六条规定被检查、调查的单位和个人负有配合的义务。

保险监督管理机构要求被检查、调查的单位或个人如实提供有关文件或资料，如有关业务资料、财务会计资料等，被检查、调查的单位或个人不得以任何借口拒绝，不予提供，也不得采取各种方法阻碍保险监督管理机构获取真实可靠的文件或资料，更不得对有关文件或资料进行隐瞒、篡改。

被检查、调查的单位或个人不配合保险监督管理机构履行职责的，应当依法承担相应的法律责任。

【表现形式】。