中国验配眼镜质量诚信示范店申请表

中国验配眼镜质量诚信示范店
申请表
企业名称：〔公章〕
详细地址：
邮政编码：
联系人：
联系：
申请日期：
国家卫生部近视眼重点实验室国家眼镜产品质量监督检验中心
填写说明
1．企业名称须与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致。

2．年销售额、缴税额、利润均按上年度填写。

3．申请书从网上下载，打印两份，〔以下附件资料以A4纸形式复印两份〕：〔1〕企业法人营业执照；
〔2〕工业产品生产许可证书；
〔3〕申请产品近三年内的检验报告；
〔4〕三类医疗器械经营许可证〔经营角膜接触镜产品的企业〕；
〔5〕验光员、定配员的资质及学历证书复印件和2寸免冠照；
〔6〕企业获得相关荣誉证书复印件；
〔7〕企业效劳承诺；
4．申请书封面必须加盖企业公章〔附件资料须加盖公章〕。

5．提供4～6张企业形象图片，以供宣传使用。

6．申请企业由当地行业协会填写意见，如当地无协会由质检部门填写意见。

7．填写须真实。

表一
申请企业信息登记表
产品检验费用请汇入以下帐号：公示宣传及材料费请汇入以下帐号：
账户名：丹阳市产品质量监督检验所账户名：上海根植企业管理咨询
开户银行：工商银行丹阳市支行开户银行：民生银行上海市分行黄埔支行
表二
企业专业技术骨干人员一览表
表三
主要验光、加工、检测设备明细表
表四
合格供给商产品信息一览表
备注：一、验收方法：1、索取检验报告，“有〞请填写检验报告编号。

2、自查。

二、验配眼镜店所经营眼镜产品按品牌分类进行填写。