2021双胎输血综合征行胎儿镜激光凝固术治疗的围手术期母体并发症分析(全文)

2021双胎输血综合征行胎儿镜激光凝固术治疗的围手术期母体并发
症分析（全文）
一、围手术期并发症
本研究中FLP术后孕妇的严重并发症主要是肺水肿，发生率为1.6％（3/182），低于文献报道的3.6％［9］。

肺水肿的发生可能与TTTS孕妇循环系统存在一系列的病理生理学改变有关，如醛固酮分泌增加［4］、心房利钠肽分泌减少［10］、血容量显著增加以及血液稀释［11］等。

文献报道，母体血红蛋白、血细胞比容、血小板及纤维蛋白原水平于FLP 术后2周可自行恢复至术前水平［5］。

本中心对于FLP术后血红蛋白及血细胞比容下降明显的TTTS孕妇，给予白蛋白及利尿剂等支持治疗以改善孕妇的血液稀释状态，这可能是本中心肺水肿发生率低于文献报道的原因之一。

本研究中FLP 术后的常见并发症，如胎膜早破、羊水渗漏至盆腹腔、术中出血、感染、流产等，是所有宫内干预都可能存在的。

１. 术后胎膜早破与羊水渗漏：
文献报道，FLP术后第7和28天胎膜早破的发生率分别为3.9％
~6.0％［12］和7.7％~9.0％［13］；也有报道，术后2 周内胎膜破裂
的发生率为5.0％［14］。

本研究中，胎膜早破的发生率为2.7％（5/182），明显低于文献报道，可能与术前常规测量子宫颈长度有关，术前子宫颈长度短于1 cm的孕妇因顾忌流产风险，选择减胎术或直接终止妊娠；羊水渗漏的发生率为2.7％（5/182），与文献报道的3.8％相近［14］。

有研究报道，FLP 术后羊水渗漏的孕妇均有绒毛膜羊膜分离，这也被认为是胎膜早破或早产的危险因素［15－17］。

2. 术中出血：
本研究中，术中出血的发生率为3.3％（6/182），低于文献报道的4.6％［9］。

6例术中出血的TTTS孕妇中，5例为穿刺点出血，胎盘表面吻合血管破裂仅1例，发生于本中心开展胎儿镜手术的早期，之后随着手术经验的积累，未再发生。

3. 绒毛膜羊膜炎：
是一种可能与宫内手术有关的不良事件，本研究中发生率为0.5％（1/182），低于文献报道的2％［18］，可能与本中心术前常规行阴道分泌物检查、术中及术后应用抗生素预防感染治疗有关。

二、母体血液指标的改变
本研究发现，术后24 h内，孕妇血液中血红蛋白水平、血细胞比容及白蛋白水平逐渐下降，术中减去的羊水量与术后24 h内母体血液学以上指标均无相关性，与国外研究结果［14］不一致。

Greimel等［14］研究表明，血液稀释是TTTS孕妇FLP并羊水减量术后常见的临床表现。

TTTS孕妇常合并轻度贫血、妊娠期高血压或子痫前期等并发症。

TTTS宫内干预时进行羊水减量术，降低了子宫张力以解除子宫对下腔静脉的压迫，导致平均动脉压和总血管阻力下降，心输出量增加，这些血流动力学改变在术后4~6 h内明显，并至少持续24 h。

术后出现血红蛋白水平、血细胞比容的下降，在排除胎盘早剥或胎盘出血等可能性后，应考虑血液稀释引起的贫血，同时伴有低蛋白血症，两者都会进一步加重心脏负担。

对于血液稀释严重的孕妇，需严密监测，给予白蛋白、利尿剂甚至输血等综合性治疗，以防病情迅速进展至心力衰竭、肺水肿。

有研究指出［19］，术中减去的羊水量与术后24 h内血红蛋白水平、血细胞比容、白蛋白水平的降低存在相关性，但本研究未发现这一关联。

本研究回顾性分析了182例TTTS孕妇FLP术后72 h内所发生的母体并发症，总体来说，FLP治疗围手术期母体并发症的发生率不高，如何预防常见并发症，如何对严重的母体并发症进行监测及处理等问题值得关注。

本研究为TTTS孕妇的临床咨询提供了循征医学证据，但也应看到本研究仅为本中心TTTS诊治流程下母体并发症的发生风险，存在一定的局
限性。

除此之外，TTTS孕妇经FLP治疗后出现的母体血液稀释的机制仍需进一步探讨，以更好指导FLP术后的监测及治疗，降低肺水肿、肺栓塞等严重母体并发症的发生。