叶酸服用与随访登记表
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是 否 有 缺 陷
是（具体）
否
未孕√
孕1+月√
孕2+月√
本机构
其他机构
自购药品
第1 瓶
第2瓶
第3瓶
第4瓶
第5瓶
第6瓶
高危因素
否
叶酸服用与随访登记表
填报单位： 年 月 日— 月 日
登记 日期
一般情况
叶酸服用与随访记录
高危
因素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分娩
结局
随访时间
随访医生签名
姓 名
现住址
联系电话
领取瓶数
既往异常生育史
健康教育
知情同意
始服日期
领药日期
领药时孕情
领药途径
转入社区时间
随访时是否服完
随访后是否怀孕
末 次 月 经 时 间
是否高危
分 娩 时 间
是（具体）
否
未孕√
孕1+月√
孕2+月√
本机构
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第5瓶
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高危因素
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填报单位： 年 月 日— 月 日
登记 日期
一般情况
叶酸服用与随访记录
高危
因素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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