小儿病毒性脑炎诊

②有头痛、呕吐者应考虑急性阑尾炎、肠套叠等可能，认真做好全身体检，不能仅 仅头痛查头，脚痛查脚
③不过分依赖辅助检查，临床医生应结合病史、体征等作出诊断。 ④密切观察病情，必要时请上级医生或专科医生会诊，避免主观武断。 ⑤对不明原因头痛、发热的患儿慎用退热药和激素。
小儿病毒性脑炎的误诊（2）
► 婴儿良性颅内压增高症：
季节病毒种类与感染途径不同有关。 虽然病毒性脑炎的发病以学龄前与学龄期儿童为主．但重症病例以婴幼儿为主，
且易发生脑损害后遗症。
病毒性脑炎
► 资料表明：绝大多数病毒性脑炎患者都有脑电图的异常改变．异常率达94％， 而且异常的程度与持续异常的时间与临床症状呈平行关系，并与预后关系密切。 重症、死亡与留有后遗症者脑电图多广泛重度异常，持续异常预后较差。
小儿病毒性脑炎的误诊（4）
► 多发性大动脉炎: 属自身免疫性疾病，原因不明，常与链球菌、结核杆菌感染有关，是儿童较少
见的非特异性血管炎，主要侵犯主动脉与其主要分支，如锁骨下动脉、颈动脉与 肾动脉等，预后与累与动脉狭窄程度与其重要性有关，病死率高，脑血管意外心 力衰竭是致死的主要原因。 多发性大动脉炎多见于青年女性，男性甚少见。据资料统计，男女之比为1：8. 以抽搐、头痛入院多，因病史短，按病毒性脑炎处理多，忽视了儿童高血压，幸 与时发现血管杂音，积极查明血管病变，该病早期症状不易被发现，就诊时已是 血管狭窄，极易误诊。
► 2 可疑脑干病变时提倡做头部MRl检查 MRI的多参数与多维成像功能可清晰显示脑干的解剖结构，且其组织分辨率高，脑灰白质对比信号差 别大。能发现轻微的脑水肿与微小病灶。对比分析头部cT检查的阳性率远比MRl差，有条件时应尽量进 行头部MRI检查。以便与时、正确的诊断、鉴别脑于脑炎．尤其应注意与脑干肿瘤、多发性硬化症、脑 干脓肿、小脑癌变、椎基底动脉缺血性疾病鉴别。
脑干脑炎误诊分析
（2009-3年《皖南医学院学报》报道中山大学司法鉴定15例小儿脑干脑炎）
► 15例男11例，女4例。体温均低于38.5℃。
► 发病年龄
► 发病时间
小于8月 8月-3岁 大于3岁
0
14例
1例
1-2月 3-4月 5-6月 7-8月 9-10月 11-12月
044
61
0
► 首发症状 ► 临床初步诊断
附：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副二舌下
小儿脑干脑炎临床表现
► 国外报道：92%有前驱疾病史，除眼肌麻痹与共济失调外，74%伴意识 障碍、45%伴双侧面瘫、60%并四肢轻瘫、40%巴氏征阳性。
► 国内资料与国外略有不同，北京天坛医院报道18例，其中斜视复视 77.8%、眼震50%、吞咽困难伴构音障碍55.6%、肢体无力66.7%、巴 氏征阳性33.3%、腱反射亢进16.7%、共济失调27.8%。无颅压增高与 视乳头水肿，常有头晕、头痛。
小儿脑干脑炎
► 脑干包括中脑、桥脑和延髓，其中延髓主要有管理呼吸、循环和内脏运动的生命 中枢，如有小脑扁桃疝、延髓受压造成供血障碍而发生淤血、水肿、出血、软化 等可致心跳、呼吸骤停而死亡，同样神经系统病变和异常均能影响心肌兴奋性导 致心律失常与心肌酶活性升高，而经x线或超声心动图(UCG)检查可排除心脏疾 患。儿。
其诊断应排除颅内感染性疾病、颅内占位性疾病、脑积水等基础上，根据脑脊液 压力增高，脑脊液细胞数与生化常规检查正常，无局灶症状与其他阳性神经系统定 位体征即可明确诊断。
小儿病毒性脑炎的误诊（3）
► 儿童偏头痛： 儿童期典型偏头痛起病年龄多在6岁左右，发作诱因多为疲劳、情绪紧 张、焦虑、愤怒等，有时因吃酪胺类食物、巧克力糖等诱发，发作形式 多种多样，临床分为无先兆型偏头痛、伴先兆型偏头痛以与其他较特异 的偏头痛(如眼瘫痪型偏头痛、家族性偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛、 偏头痛等位症、偏头痛持续状态等)。 关于偏头痛的发病机制众说不一。Volff提出的血管源学说”认为偏头 痛是原发性一支或数支脑主要动脉痉挛性缺血引起视觉改变、感觉异常、 或轻偏瘫等先兆症状，继而颅内、外动脉扩张，血管周围组织产生血管 活性多肽，导致无菌性炎症而诱发头痛。 经颅超声多普勒(TCD)检查可直接获得颅内动脉血流动态的信息，对于 偏头痛的诊断与其发作期、发作间期脑血流变化的研究具有独特的价值。 TCD所见有助于临床治疗药物的选择，对脑血流增快者宜选用扩血管 药物，以缓解动脉痉挛，对血流速度减慢者，宜选用缩血管药物，以提 高血管的张力，改善脑血循环。
小儿脑干脑炎
► 小儿脑干脑炎的特点:多数起病急，病情重，早期通常表现为倦睡、呕吐与共济 失调，查体可有路经脑干的颅神经不对称损害(如动眼神经、外展、面、舌咽、 迷走、副、三叉等神经)。
► 脑干脑炎常以复视、震颤与不同程度的瞳孔与眼肌瘫痪开始，继而有其余多对颅 神经的功能障碍，也可有长束征、惊厥和脑电图异常。
小儿脑干脑炎影像学表现
， ► CT对病灶的发现率低，仅0%-12 5%，以基底核等区域低密度灶为特
点。
► MRI对病灶的定位诊断较CT敏感、可靠。但MRI对本病的检出率因病变 部位而有差异，北京天坛医院报告MRI与临床定位符合率亦仅45%，对 小脑与半球的定位符合率为100%，而对桥脑与中脑的符合率仅20%， 提示影像检查对小儿脑干脑炎诊断有一定局限性，可能病灶较小。
直接或问接影响神经递质，使多巴胺和乙酰胆碱平衡失调，从而发生锥体外系反 应(头后仰、双眼凝视、颈强直等)。（甲氧氯普胺，异丙嗪)
► 鼻窦炎：鼻窦内炎症可刺激感觉神经而反射性头痛，所以，头痛是鼻窦炎的常
见症状，且儿童比成人重。脑组织是鼻窦的近邻，脑组织受炎症的累与也可引起 脑电图异常改变。病毒性脑炎患儿脑电图多呈广泛异常，但鼻窦炎引起的脑电图 改变多为前半球0波与8波异常。 ► 青光眼：可出现眼痛与视物模糊，甚至头痛、恶心等症状，视力明显减退与视野 缩小，检查可发现眼压升高，眼底检查可见青光眼性视神经改变等。 ► 其他如：川崎病
对于多系统多脏器损害的疾病应全面检查，对于惊厥患儿应监测血压，如发现 血压升高应监测四肢血压，观察是否对称．并查周围动脉搏动有无增强或减弱， 听血管杂音，注意大动脉炎的可能。
心电图超声血管造影是诊断本病的依据，早期诊断是提高疗效的关键。
其他易误诊为小儿病毒性脑炎的疾病
► （药源性）锥体外系反应： 儿童肝肾功能与血脑屏障尚不健全、神经系统发育不完善，药物在体内易蓄积，
脑干解剖与功能
► 脑干为一蒂状结构，是脊髓在颅内的延续。 传统上将脑干分为3部分，即中脑、桥脑和延髓； 共有10对颅神经（3-12）位于此处，按所在部位也可分为3组， 延髓有Ⅸ-Ⅻ颅神经 桥脑有Ⅴ-Ⅶ颅神经、 中脑Ⅲ-Ⅳ颅神经。
► 中脑含网状上行激动系统的核团，与调控眼球运动（外展除外）、瞳孔的收缩与 调节、大脑的清醒程度有关； 桥脑含有运动、感觉、面部副交感神经支配与眼外展的神经核团； 延髓则分布着有关吞咽、舌运动、说话与某些内脏神经的运动核团， 延髓尚控制呼吸、心跳、随意肌运动与许多其他重要的生理过程。
► 临床要想到以心血管表现为临床特点的小儿脑干脑炎国内少见。《中国小儿急救》 （2005-3）
► 临床要想到以呼吸系统表现为临床特点的小儿脑干脑炎。
ห้องสมุดไป่ตู้
重症病毒性脑炎
► 1 学龄前与学龄期儿童病毒性脑炎的发病高于婴幼儿期，这与国内文献报道相 符。
► 2 该病全年散发。一般显示呈两个高峰。分别为7～8月与11～12月。 其中7～8月以学龄前与学龄期儿童为主，11—12月以婴幼儿为主．这与不同
甘露醇用法
► 甘露醇的用量因脑水肿的程度而定。 脑疝首次量为2g／kg，第2h为1g／kg. 重度脑水肿首次量为1g／kg，之后两者均每2～4h给药1次。 根据抽搐缓解、意识状态、球结膜水肿、前囱张力与眼压改善状况、瞳孔等大
后先减量至每次0．5g／kg，给药间隔不变，再根据上述体征的进一步好转，延 长间隔至每8h给药1次。
婴儿良性颅内压增高症又称为假性脑瘤、Watterberg氏征，多发生于1岁以内婴 儿。临床表现为：前囟膨隆、张力增高、呕吐、烦躁，发热(体温多在38．0～ 38．5℃)，无惊厥发作与意识改变，神经系统体征均阴性，医技检查除脑脊液压力 增高外多为正常，曾有文献报道颅内压增高1例伴有视盘水肿⋯。
此病最常见病因为感染，其中上呼吸道感染最常见，另外幼儿急疹也颇为多见， 其次维生素AD中毒、接种疫苗与喹诺酮类药物的使用不当等。
发热 14 上感
4
呕吐 3 肺炎
7
呼吸困难
6
咽峡炎 扁桃体炎 肺水肿 发热待查
1
1
1
6
► 1 脑电图或脑干听觉诱发电位正常不能排除病毒性脑干脑炎 由于脑干位置深，与大脑皮质相距较远，异常脑电图传导时其波幅高度与距离的平方成反比，位于深 部脑干病变范围较小或程度较轻时，在头皮上可记录不到异常电位。 另外，患儿年龄<3岁时脑电图检查多为正常，因为正常情况下记录的脑电图节律即为8或0节律。
► 3 病毒性脑干脑炎治疗过程中应注意脑干生命招征的监测 小儿病毒性脑干脑炎病情来势凶猛，易引起由脑干功能障碍导致的多系统功能损伤，尤其是颅内压增 高、呼吸循环衰竭等．如不与时诊断或处理，将导致死亡。 因此，对于病毒性脑干脑炎的患儿常规应进行心电，血压、呼吸监护．对于可能出现的心律失常、低 血压、高血压、心力衰竭与时给予适当治疗，中枢性呼吸寰竭时与时行气管插管、人工辅助呼吸与维持 血氧饱和度在正常范围。
儿童查体不合作，通常难以自述病史和自我感觉，其父母或保育人员仅能提供 一般病史资料，难以获得较准确的一手资料。且小儿来院时多哭闹，查体不配合， 导致诊断困难。
► 2 小儿肠套叠：
哭闹、呕吐、腹痛、腹部肿块等
避免误诊措施
①仔细向患儿和家属询问病史，多次体检并进行对比。如判断不清，不要轻易下诊 断，应留诊观察。
► 资料表明，重症病毒性脑炎患儿脑脊液检查常可以正常。而脑电图与头颅影像学 检查异常率高。
► 脑电图常呈弥漫性慢波。间歇性节律性高波幅θ波多与颅高压有关。影像学以丘 脑、颞叶与额叶受累为主。初期为脑水肿，后期可有脑软化与脑萎缩，提示该类 患儿的脑部病变以脑实质受累为主
► 故对于重症病毒性脑炎患儿而言．脑脊液检查的意义更在于鉴别诊断。这提醒临 床医师．脑脊液检查虽然是诊断病毒性脑炎的重要依据。但对于该检查正常的患 儿切不可掉以轻心，应根据临床症状与脑电图和影像学检查作出判断。以与早发 现重症患者，早期干预，改善预后，同时应预警家属，减少纠纷。
小儿病毒性脑炎的误诊（1）
► 1 小儿阑尾炎：
小儿阑尾炎时：多数小儿早期出现发热反应和胃肠道症状。发热后，患儿可伴 头痛、呕吐症状，很容易考虑脑炎。另外，患儿腹直肌薄弱，肌紧张现象多不明 显，腹痛症状也不明显，盲肠位置较高和移动度大，故阑尾炎体征不典型。
不规范用药掩盖了阑尾炎的症状与体征。如布洛芬退热，因布洛芬有较强的镇 痛作用，使腹痛症状减轻。
系统性红斑狼疮 瑞氏综合症
小儿脑干脑炎
► 病毒性脑炎按部位诊断：大脑、小脑、脑干、颈髓、脑膜等。 脑干分为中脑、桥脑、延髓。
脑干脑炎是指：脑干广泛受累或某一局部炎症，病因为病毒感染或继发炎性脱髓 鞘。 ► 目前多认为是脑干部位感染后的变态反应。已报道的病原体有
单纯疤疹病毒、 水痘一带状疙疹病毒, EB病毒、 巨细胞病毒、 柯萨奇病毒、 肠病毒-71， 流行性腮腺炎病毒、 肺炎支原体等。
轻、中度脑水肿首次量为0．5一lg／kg，每6～8h给药1次，每次0．5g／kg。
速尿与白蛋白的应用
► 速尿与白蛋白的应用：在应用甘露醇的前后均应用速尿，用量为1—2mg／kg， 每日2—3次，对1例合并肾性肾衰而停用甘露醇的患儿．应用速尿2mg／ kg．每4h用1次，3次后仍无屎，应用速尿持续静脉滴注0．1 mg／(kg·h)，4h 后尿液排出，每小时尿量>8．5m1]kg。
► 头颅影像学检查虽然可以精确确定病变范围并观察疗效，但在疾病初期，脑组织 病理改变不甚明显时可以没有异常表现。有文献报道，重症病毒性脑炎早期头颅 CT可表现正常。一般5～6 d后才出现异常改变；头颅MRI检查最适时间为发病 后7～10 d。
病毒性脑炎
► 脑脊液检查常作为病毒性脑炎早期诊断的主要指标，但其异常率也仅在50％～ 60％。