附表19：非计划再次手术病例患者汇总表
非计划再次手术上报表16k
非计划再次手术上报表16k
非计划再次手术上报表
上报科室: 上报时间: 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 入院时间: 主要诊断: 首次手术时间: 首次手术名称:
麻醉方式: 主刀医生: 麻醉医师: 首次手术情况:
再次手术时间: 再次手术名称:
麻醉方式: 主刀医生: 麻醉医师: 再次手术原因和目的:
再次手术准备情况(包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及
处置预案等):
急诊手术: 是否? 不良事件上报: 是? 否科室讨论: 是? 否二次沟通: 是?
否科主任意见: 签名: 日期: 医务处意见: 签章: 日期: 此表一式两份，一份留
存科室，一份上交医务处。
非计划再次手术反馈表
科室：
姓名：
年龄：
性别：
床号：
住院号：
首
次
手
术
情
况
术前
诊断
手术
名称
手术
时间
手术医师及职称：
麻醉医师：
手
术
过
程
再
次
手
术
情
况
术前
诊断
手术
名称
手术
时间
手术医师及职称：
麻醉师：
手
术
经
过
பைடு நூலகம்术后
情况
再次手术原因分析
改进
措施
事件影响
住院时间：1.正常范围 2.延长 3.大于30天 4.未知、
医疗费用：1.正常范围 2.增加 3.翻倍增加 4.超高费用
患者知情：1.完全知晓 2.隐约知晓 3.不知晓 4.隐瞒实情
患者情绪：1.理解 2.勉强理解 3.不理解 4.引发医疗纠纷
医疗争议：1.免于赔偿 2.减免费用 3.协议赔偿 4.事故鉴定
不良影响：1.病人身心伤害 2.医师信誉受损 3.科室信誉受损 4.医院信誉受损
主管医师签名：
科室负责人签字
非计划再次手术表格
3.复印有效。
非计划再次手术讨论总结表
姓名：
性别：
年龄：
床位：
住院号：
术前诊断：
手术名称：
手术时间：
术后诊断：
手术医师：
再次手术时间：
再次手术名称：
治疗结果：
科室讨论（时间、人员、原因分析、整改措施等）
科室：科主任：记录者：时间：1.此表一式二份，一份存放在非计划再次手术专项管理登记本中，另一份上报医务科。
2.治疗终结后一周之内上报医务科。
3.复印有效。
非计划再次手术上报表
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
第一次
手术
手术名称：
手术时间：
麻醉方式：
手术医师：主刀一助二助三助
非
计
划
再
次
手
术
手术名称：
手术时间：
麻醉方式：
手术医师：主刀一助二助三助
手术原因：
手术目的：
术前准备：
术中、术后可能出现的问题：
处置预案：
科主任：医务科：
时间：时间：
备注：1.此表一式二份，一份存放在非计划再次手术专项管理登记本中，另一份上报医务科。
非计划再次手术上报及反馈记录本
非计划再次手术上报及反馈记录本非计划再次手术上报及反馈记录本（2012年度）非计划再次手术上报及反馈记录本对应的条款4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
【Ｃ】1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
非计划再次手术报告审批及反馈报告流程主管医师填写“重大手术报告审批单”（一式两份）科主任审核同意后签字上报报医务科医务科审核后签署审核意见特殊的重大手术还需主管副院长签字审核审批单一份留医务科备案，一份随病历保存备注：紧急情况下需进行的重大手术，可经科主任同意，电话报告医务科（或总值班）后先行手术，次日将“重大手术报告审批单”按上述流程交医务科签字非计划再次手术反馈报告流程主管医师填写“非计划再次手术反馈上报表”（一式两份）科主任审核后签字上报报医务科医务科签署意见审批单一份留医务科备案，一份随病历保存重大诊疗手术或非计划再次手术报告审批单住院号：科别患者姓名性别年龄入院日期诊断：实施诊疗术名称：诊疗术实施计划（包括重要步骤、问题估计和采取的重要措施）：主管医师：年月日病人（或家属、单位领导）意见：年月日科室主任审核意见：年月日医务科长或院长审核意见：年月日非计划再次手术反馈上报表科室：报告日期：年月日患者姓名性别年龄住院号临床诊断：第一次手术时间：手术者：第一次术前诊断：第一次手术情况：第一次术后诊断：再次手术的目的：再次手术情况：再次手术术后情况（急诊再次手术填写该项）：科室经验总结：医务科意见：主管医师签字：科主任签字：附件：科室手术后并发症登记表。
XXXX医院非计划再次手术上报表
非计划再次手术上报表
患者姓名
性别
年龄
科室
入院时间
住院号
诊断
病历摘要
第一次
手术情况
手术时间：
手术名称：
手术医师：
麻醉方式：
麻醉医师：
手术记录：
再次手术的原因及目的
再次手术准备情况
针对病情采取的术前准备措施：
术中及术后可能出现的问题：
处置预案：
手术时间：
手术名称：
手术医师：麻醉方式：Fra bibliotek麻醉医师：
主管医师：
术前讨论
□科内讨论 □院内会诊
手术风险评估
□有 □无
科主任
意见
签名： 年 月 日
上报时间
年月日
上报人
收到时间
年 月 日
收到人
医务科
意见
签名： 年 月 日
非计划再次手术记录本
非计划再次手术记录本
科室:
年份：
非计划二次手术报告表
病人姓名：性别：科室及床号：住院号：
疾病名称：
第一次手术时间：手术医师：手术名称：
第二次手术时间：手术医师：手术名称：
第一次手术主刀对原疾病及手术情况汇报：
主刀医师：
主刀对再次手术情况的报告及认识、经验教训（如再次手术由它科进行，则要报告病人现在科室床号及术中所见）：
主刀医师：
科室对再次手术的总结、分析、整改方案和处理意见：
科主任：
（可多页）
非计划再次手术第季度工作总结
可多页、可季记
非计划再次手术年度工作总结
可多页。
2022年医院非计划再次手术报告表
姓 名
住院号
科别
入院诊断
首次手术时间
再次手术、手术时间、麻醉方式、手术医师等）
首次术后情况
再次手术原因
分析和目的
再次手术准备情况（术前准备采取的措施、术中及术后可能出现的问题及处置预案）
2022年医院非计划再次手术报告表
主管医师签名： 科主任签名：
填表时间： 年 月 日
注：此表可在医院网站中的学科建设下的质量控制栏中下载。
非计划再次手术登记本
非计划再次手术登记本
妇产科
住院号姓名手术
名称手术时间再次手术
名称
再次手术
时间
上报时间原因分析整改措施签名
住院号姓名手术
名称手术时间再次手术
名称
再次手术
时间
上报时间原因分析整改措施签名
住院号姓名手术
名称手术时间再次手术
名称
再次手术
时间
上报时间原因分析整改措施签名
住院号姓名手术
名称手术时间再次手术
名称
再次手术
时间
上报时间原因分析整改措施签名
住院号姓名手术
名称手术时间再次手术
名称
再次手术
时间
上报时间原因分析整改措施签名
住院号姓名手术
名称手术时间再次手术
名称
再次手术
时间
上报时间原因分析整改措施签名
住院号姓名手术手术时间再次手术再次手术上报时间原因分析整改措施签名
名称名称时间
住院号姓名手术
名称手术时间再次手术
名称
再次手术
时间
上报时间原因分析整改措施签名
住院号姓名手术
名称手术时间再次手术
名称
再次手术
时间
上报时间原因分析整改措施签名
住院号姓名手术
名称手术时间再次手术
名称
再次手术
时间
上报时间原因分析整改措施签名
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