28例腹腔镜右半结肠癌根治术临床体会

28例腹腔镜右半结肠癌根治术临床体会
摘要】目的总结腹腔镜下右半结肠癌根治术的手术方法、优缺点及应用价值。

方法回顾性分析腹腔镜下行右半结肠癌根治术28例资料。

其中, 盲肠癌10例, 升结肠癌 8例, 结肠肝曲部10例。

结果 25例成功完成手术, 3例结肠肝曲癌术中见
肿瘤侵犯十二指肠中转开腹。

平均手术时间 206.6min。

胃肠功能恢复时间平均38.2h, 术后平均住院时间8.9d, 无并发症发生。

结论腹腔镜下右半结肠癌根治术
技术上可行, 具有手术创伤小、术后恢复快等优点。

【关键词】腹腔镜右半结肠癌
腹腔镜结直肠手术首先由 Jacobs 等人于1990年开展, 与腹腔镜下直肠、乙状结肠癌根治术不同,由于右半结肠解剖结构相对复杂, 因此右半结肠癌根治手术难
度相对较大。

本文研究总结了我院普外科2011年11月--2015年11月进行的腹
腔镜下右半结肠癌根治术, 共计28例的诊治经验。

1资料与方法
1.1一般资料
本组共28 例, 男20例, 女8例; 年龄 39--81岁, 平均年龄56.3岁。

其中, 回盲部癌10例、升结肠癌8例、结肠肝曲部10例( 其中3例伴肝转移)。

入院前均行电子肠镜检查并经病理诊断为腺癌或高级别上皮内瘤变。

1.2方法
术前常规肠道准备, 麻醉方法全部采用气管插管全身麻醉。

体位取头低脚高
平卧分腿位, 术者立于患者双下肢之间, 也可立于患者左侧, 助手立于患者两侧。

麻醉满意后取脐部切口建立人工气腹(压力12--15mmHg), 脐孔处插入10mmTrocar后置入腹腔镜, 以耻骨联合上方中线处置入12mmTrocar为主操作孔, 右下腹、左侧
中下腹及左侧中上腹各置5mm或10mmTrocar为辅助操作孔。

进腹后常规探查腹腔, 确定肿瘤部位, 探查肝脏、盆腔有无转移结节, 肿瘤是否侵及浆膜。

若无手术禁忌, 则按计划行右半结肠癌根治术。

将小肠推向左侧, 沿肠系膜上静脉右缘切开系膜, 分离切断回结肠血管、升结肠血管及结肠中血管右支。

将十二指肠与结肠系
膜钝性分离, 分离中注意保护十二指肠降部与水平部, 勿损伤胰腺, 切开胃结肠韧带, 沿横结肠上缘切断右侧部分大网膜, 游离结肠肝曲, 将升结肠盲肠翻向内侧, 切开升结肠外侧腹膜并进一步向内侧分离, 充分游离整个右半结肠后, 上腹正中作一长约5--8cm切口, 将已游离的结肠及回肠置于体外, 切除右半横结肠、升结肠、盲肠及15--20cm的回肠末端, 作回肠和横结肠端侧或侧侧吻合。

2结果
本组28例右半结肠癌患者中25例成功完成手术,3例结肠肝曲癌术中见肿瘤侵犯十二指肠中转开腹。

平均手术时间206.6min。

术后胃肠功能恢复时间平均38.2h, 术后住院时间平均8.9d。

手术中腹腔镜探查发现肝左外叶表面分别有2个小转移灶, 电刀固化。

手术中出血50--200ml。

均无手术后并发症。

术后病理分型: 高分化腺癌5例, 高中分化腺癌 6例, 中低分化腺癌10例, 低分化腺癌5例, 未分
化癌2例, 腺瘤癌变1例。

Dukes分期: A期11例、B期9例、C期5例、D期3例。

3讨论
腹腔镜右半结肠癌根治术的并发症包括:一类是右半结肠癌根治术本身的并发症, 如血管、脏器损伤, 吻合口漏等, 与腹腔镜的技术手段无关; 其处理也与开放手术相似。

另一类则被认为是腔镜手术的特有并发症, 主要是指结肠癌根治术后穿
刺口肿瘤种植。

Castillo 等认为肿瘤的分期与穿刺孔肿瘤种植相关, 分期越差越易
发生穿刺孔肿瘤种植, Polat等认为原发肿瘤在有创操作的情况下更易致穿刺孔肿
瘤种植。

另外,Ludemann等研究表明肿瘤穿刺孔种植与穿刺孔创伤大小密切相关。

腔镜结直肠癌根治术的早期, 由于操作的熟练程度相对较低和无瘤操作意识的缺
乏等原因, 穿刺口肿瘤种植的发生率较高。

我们的体会是手术时应注意:尽量避免
对肿瘤的切割烧灼以及不必要的钳夹;尽可能选择口径小的穿刺Trocar; 拔除
Trocar前应先关闭气腹并尽量排空腹腔积气; 手术切口用塑料袋保护; 缝合腹壁切
口前大量无菌水冲洗切口。

随着技术的提升、经验的积累、无瘤操作观念的增强、近年来穿刺口种植的发生率已下降到不足1%。

Jurczok等在小鼠模型的研究表明
腹腔内注射某些短肽或细胞毒性药物, 如丝裂霉素等可降低腹腔镜术后的穿刺孔
肿瘤种植。

出腹腔后预切除前应再次打开肠腔确认。

较大的结肠肿瘤, 在腹腔镜
下比较容易被发现, 但对于不能明确病变部位者, 钡剂灌肠检查或 CT 对肿瘤的定位也可以考虑, Cho等报道钡剂灌肠定位诊断的敏感性达到 95.2%, CT结肠造影定位
诊断的敏感性达到96.8%。

但对较小肿瘤或已经局部处理过的肿瘤有时还是不能
明确, 此时, 术前肠镜检查时于病变处注射染料标记肿瘤也是一项安全、经济有效
的定位方法。

不过有少部分注射的染料可能会引起诸如感染、穿孔等并发症, 但
发生率不到1%, 另外注射方法不当也可能使染色效果不佳, 腹腔镜术中靠颜色探查发现病灶有时也并不容易, 可考虑术中肠镜检查帮助寻找肿瘤。

临床实践证明腹腔镜手术空间大, 照明好, 视野宽阔, 只要术中严格执行肿瘤根治术操作原则, 腹腔镜手术一样可以达到根治目的。

腹腔镜手术过程中遇到腹腔
内广泛致密粘连、肿瘤巨大或伴广泛转移, 手术操作困难或估计不能彻底切除肿瘤; 局部解剖不很清楚; 内脏损伤或大出血难以控制等情况时可考虑中转开腹。

我
们认为主动中转并不代表手术失败, 应当结合术者腹腔镜操作经验决定中转时机，避免造成难以收拾的局面。

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