妇科腔镜手术输尿管下段损伤的治疗体会

妇科腔镜手术输尿管下段损伤的治疗体会
发表时间：2013-11-01T10:07:45.700Z 来源：《医学与法学》2013年第1期供稿作者：幸霏1黄卫[导读] 总之，腹腔镜手术器械和手术技巧仍需不断完善。

如手术复杂困难, 术者更需要具备较高的手术技能,尚可减少损伤发生。

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（湖北省黄冈市团风县人民医院湖北黄冈438000）【摘要】为探讨对妇科腹腔镜手术输尿管损伤或狭窄的处理，降低并发症。

本文回顾分析了2007年～2012年我院172例腹腔镜手中4例输尿管下段损伤患者的临床资料，包括损伤部位、类型、诊治情况和预后。

结果表明均发生于腹腔镜辅助阴式子宫切除术术中。

可能与输尿管镜等腔道内手术的广泛开展及各类开放性手术的失误或并发症有关。

结论输尿管损伤是妇科腹腔镜手术中少见而严重的并发症,多发生于腹腔镜子宫切除术时。

手术医师术时应加强保护输尿管，一旦术后诊断为输尿管损伤或狭窄，不要观察等待，应及时处理。

【关键词】输尿管；损伤；狭窄；
随着腹腔镜手术的日益普及，其手术适应症不断拓展，输尿管损伤也有增多的趋势，尤其以输尿管下段损伤居多。

为了早期发现并发症患者得到及时处理改善预后。

输尿管损伤的临床表现及其出现时间因其类型和部位而不同。

术后短期内出现症状者，损伤往往较大，且多为横断伤；而晚期出现症状者，损伤较轻或是组织缺血坏死引起。

由于输尿管损伤临床症状不典型，易与术后感染混淆，如果不注意观察相关症状和体征并及时进行相应的辅助检查，往往容易误诊。

通过分析我院妇科腹腔镜手术中4例输尿管损伤患者良好的治疗效果，现分析如下：
1 资料与方法
2007年7月~2012年7月，我院妇科共行腹腔镜手术172例，其中151例行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscop ica ll y assisted vagina l hysterectomy ,LAVH)[1]。

4例输尿管损伤者为年龄45 ~52岁(平均48.6岁)的绝经前妇女，损伤均发生与LAVH术时(0.26%)。

手术指征为子宫腺肌症2例，子宫多发性肌瘤2例，子宫均明显增大(13~15周)；其中2例有盆腔粘连。

以下就上述4例输尿管损伤患者的临床资料进行回顾性分析：
2 结果
2.1 在本文所述4例妇科腔镜手术输尿管下段损伤患者中：1例双极电凝子宫动脉时热传导导致左侧输尿管热损伤。

患者术后出现不明原因的发热，膀胱镜检查见双侧输尿管开口喷尿良好，静脉肾盂造影见左侧输尿管外少量造影剂，肾脏输尿管B超左侧肾盂轻度分离，于术后第6d确诊；于膀胱镜下行患侧输尿管插管成功，术后7d后拔管，输尿管无狭窄； 2例缝合阴道侧前壁时误带入右侧近膀胱入口处部分输尿管壁，造成输尿管阴道瘘。

患者分别于术后第9、18d出现阴道大量流液，经静脉肾盂造影确诊。

治疗选择开腹输尿管膀胱再植术、输尿管置管,术中见输尿管末端组织严重粘连坏死，术后1个月拔管，无输尿管狭窄；
1例钳夹子宫动脉、子宫骶骨韧带时误夹输尿管后完全横断输尿管。

术中发现腹腔渗液，其中1例双侧输尿管完全横断者发现术中无尿，均经术中静脉美蓝试验确诊；手术当时中转开腹，术中见输尿管断端呈电凝后改变，剪去损伤的组织后，行输尿管端)端吻合术、输尿管置管，2月后拔管，随访1月输尿管无狭窄。

3 讨论
输尿管损伤的部位多位于子宫动脉、子宫骶骨韧带、子宫主韧带、输尿管膀胱入口附近。

其原因主要是: ⑴输尿管与子宫位置关系：输尿管与子宫颈相邻，术中钳夹子宫动脉、子宫骶骨韧带、主韧带时容易损伤输尿管。

⑵输尿管走行变异：盆腔子宫内膜异位症病灶的粘连往往造成输尿管向中线移位，容易造成损伤[2]。

⑶子宫增大：异常增大的子宫影响手术视野的暴露和手术操作，从而增加输尿管损伤的机会。

⑷热损伤：由于腹腔镜手术采取电凝和电切的方法处理血管和组织，电极作用向邻近组织传导热，因此,除了普通机械惯伤外还可造成热损伤[3]。

热损伤的发生与器械的种类及作用电极的宽窄等有关。

输尿管热损伤引起的血液供应的改变，组织缺血坏死可以是即时的，也可以是延迟效应,因此在术中往往难以发现，而在术后延迟才发生输尿管瘘，出现症状和体征。

⑸操作技术：尽管腹腔镜手术已历经10多年的发展，但是与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术对术者的要求更高，因术者无法用手去触摸感知不同盆腹腔脏器。

总之，腹腔镜手术器械和手术技巧仍需不断完善。

如手术复杂困难, 术者更需要具备较高的手术技能,尚可减少损伤发生。

参考文献
[1] G il m our DT , Dwyer PL , CareyM P . Lo w er uri n ary tract i n j ury du -ri ng gynecologic s u rgery and its d etect i on by i n traop erat i ve cyst osco -py[J] . Ob stet Gyneco, l 1999,94 : 883-889.
[2] Nac k ley AC, Yeko TR. U releral displace m ent ass oci ated w it h pel v i cperitoneal d efects and endo m etri osis [J] . J Am A s soc GynecolLaparosc,2000,7:131-133.
[3] Tu li kangas P K, Sm it h T . G ross and h istol ogi c characteri st i cs ofl aparoscop ic i n j uries w i th four differen t energy sou rces [J] . Fert ilSteri , l 2001,75:806-810 .。