宿迁男科医院门诊住院记录
【医疗推荐】三甲医院-门诊日志出入院登记及传染病阳性结果登记制度(001)
门诊日志出入院登记及传染病阳性结果登记制度
一、门诊日志及住院登记制度
（一）门诊日志
1.门诊日志由HIS电脑系统管理，由挂号员、接诊医生录入
2.门诊日志信息内容：
1）姓名、性别、年龄、职业------挂号员录入；
2）疾病诊断、发病日期、就诊日期、现住址、初诊、复诊------接诊医生录入
3）典型症状、体温、血象------选择性录入
4）十四周岁以下儿童患者需录入患儿家长姓名、联系电话。
（二）出入院登记
1.住院患者由HIS系统管理，由住院处录入；出院患者由病案系统管理，信息科统一录入。
2.住院登记信息内容：
姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、
出院日期、出院诊断转归情况、联系人、联系电话等。
二、传染病阳性结果登记发放管理制度
（一）检验科
1.检验科常规检验结果由LIS登记。
2.检验科传染病阳性检验结果专项登记。
登记内容（送检科室、送检医生、患者姓名、检验结果、检验日期、转氨酶检测、初诊、复诊）
3.检验科设专人管理传染病阳性化验单，与科室交接签字后发放阳性化验单。
（二）影像科
1.影像科常规检查结果由PACS系统记录
2.影像科传染病阳性检查结果专项登记。
登记内容（开单科室、患者姓名、
检查结果、检查日期）
3.影像科设专人管理传染病阳性检查结果，与科室交接签字后发放阳性检查结果。
住院病历_包皮过长-1(男28岁)
科别：外科病房：209 床号：14 住院号：120712570住院病例姓名：史XX 性别：男年龄：28岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：河南濮阳住址：杨村乡XX村入院日期：2012-07-03 记录日期：2012-07-03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：包皮过长20年，间断发炎，不影响排尿。
现病史：患者20年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。
不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无手术史，无外伤、及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度编制科室：知丁日期：年月日xx医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度一、医院各门诊分别建立门诊日志。
门诊日志至少要包括姓名、家长姓名（14岁以下患儿时必填）性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）发病日期、就诊日期、初诊和复诊等基本内容。
二、住院部临床各科室要建立出入院登记薄，住院登记项目至少包括：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断等基本内容。
三、检验室、放射科应根据检查结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行登记报告。
登记内容至少包括患者姓名、性别、年龄、送检科室、医师姓名、检查日期、项目、结果及检查人员签名等，对阳性结果及时反馈开单医师并做好反馈记录。
四、各科室务必严格按照规定的项目填写详细、齐全，字迹清晰，内容真实可靠。
门诊及住院日志上详细填写患者的家庭住址，城镇填写区域办事处、街道及门牌号，农村填写到乡镇、自然村。
当确诊或疑似传染病病例为学生、工人、干部时，必须填写所在学校或单位名称。
五、对日志或登记簿中传染病要按规定时限填卡报告，做出“已报”标志，以防重报、漏报。
六、对已报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告。
并在对日志或登记簿中标明。
七、门诊部、护理部分别负责对门诊各诊室、检验、放射、住院日志的核查工作，定期核查日志及登记簿的登记情况，发现问题及时要求改正。
八、用完的日志及登记簿，按规定妥善保管，在存放过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以备后查。
九、对登记不及时、不完整及保管不当的，视情节轻重将给予处罚。
知丁。
医院病历记录模板
医院病历记录模板
姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
主诉：（患者的症状或问题描述，包括持续时间、频率、疼痛程度等）
现病史：（详细描述患者目前的状况，包括症状发生的过程、发展、变化等）
既往史：（列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息）
个人史：（记录患者的个人生活习惯，例如吸烟、饮酒、饮食习惯等）
体检结果：
（在这里填写患者的体检结果，包括体温、血压、脉搏等相关指标）实验室检查：
（在这里填写患者的实验室检查结果，例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果进行初步诊断，如有必要，请注明诊
断依据）
治疗方案：
（根据诊断结果，制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
预后评估：
（根据患者的病情及治疗效果，评估患者的预后情况，如有需要，请注明评估依据）
医生签名：日期：。
生殖疾病住院病历模版
1.过去健康状况良好，否认慢性疾病史；
2.否认手术病史；
3.否认输血史；
4.家族史：______；个人史：______。
个人史：
患者______岁，______（职业），不良嗜好：______，否认过敏史。
体格检查：
一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，一般情况可。体温______℃，心率______次mHg，查体合作。
重点查体：
辅助检查：
1.实验室检查：血常规、尿常规、血生化（肝肾功能等）、凝血功能、电解质、肿瘤标志物等；
2.影像学检查：X线、CT、MRI、B超等；
3.病理活检（如有）：______。
诊断依据：
患者因______住院，经详细检查与诊断，符合______诊断标准（参考：______），具体表现为______。
生殖疾病住院病历模版
患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 科室：______ 住院号：______ 病房号：______
现病史：
患者因______（症状或体征）______天前入院治疗，起病缓急______，具体病程为______。曾于______医院______就诊，予______治疗效果不佳，因此转入我院进一步治疗。
诊疗经过：
1. 经入院后全程积极配合治疗，服用______药物，______治疗措施，并对治疗情况进行详细记录；
2. 根据患者病情及耐受情况调整治疗方案，______；
3. 连续监测患者生命体征及病情变化，指导患者合理进食、休息，疾病护理良好，给予悬滴营养支持等。
出院情况及建议：
1.患者病情稳定，______，建议______；
2.给予出院医嘱，告知家属如何进行日常护理及注意事项；
包茎、包皮过长日间手术记录
病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
包茎、包皮过长日间手术记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日开始时间：结束时间：全程时间：时术前诊断：
术中诊断：
手术名称：麻醉方式：麻醉医师：
手术者：助手，护士：
手术经过：
1．患者取仰卧位，术野常规消毒、铺巾。
2．分离粘连：有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用血管钳扩大包皮口，上翻包连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。
（)。
皮，分离粘连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。
（）
3．切除包皮：于距冠状沟（）cm处环形切开包皮内板；将包皮复位，于冠状沟近端距冠状沟约( )cm 处环形切开包皮外板；纵行切开以上两切口之间的包皮组织，分离皮下组织，切除该处包皮组织。
4．止血：将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血。
5．缝合：用（可吸收线丝线）间断缝合包皮残缘。
6．加压包扎：用凡士林纱布和无菌纱布加压包扎切口
7．术中：出血ml，输血ml，输液ml.。
8．术中其他异常情况（无有），处理：
手术者签名：
第页总页。
医院泌尿外科住院记录单
姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族出生地：出生地身份证号：身份证号工作单位：工作单位职业：职业家庭住址及电话：婚姻状况：婚姻状况联系人地址及电话：联系人（与患者的关系）入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系现病史:。
既往史：平素健康状况： 1.良好 2.一般 3.较差疾病史（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）：呼吸系统症状：1.无 2.有循环系统症状：1.无 2.有消化系统症状：1.无 2.有泌尿系统症状：1.无 2.有血液系统症状：1.无 2.有内分泌代谢症状：1.无 2.有神经精神症状：1.无 2.有生殖系统症状：1.无 2.有运动系统症状：1.无 2.有传染病史：1.无 2.有其他：预防接种史：1.无 2.有 3.不详预防接种药品：手术外伤史：手术：1.无 2.有手术名称及时间：外伤：1.无 2.有外伤情况及时间：输血史：1.无 2.有：1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊成分血 5.血液制品血型（ABO） Rh（D）输血时间输血不良反应：1.无 2.有临床表现：药物过敏史：1.无 2.有 3.不详过敏药品名称：临床表现：个人史：经常居住地：地方病地区居住史：吸烟史：1.无 2.有平均支/日，时间戒烟：1.否 2.是时间年饮酒史：1.无 2.有平均 mL/日，时间戒酒：1.否 2.是时间年毒品接触史：1.无 2.有毒品名称时间年其他：婚育史：结婚年龄岁，妊娠次，产次配偶健康状况：1.良 2.差1.自然生产次，2.手术产次，3.自然流产次，4.人工流产次，5.早产次，6.死产次月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日，周期天，绝经时间：年月日经量：1.少 2.正常 3.度痛经：1.无 2.有经期不规则：1.无 2.有家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其他：上述病史记录已经征得陈述者认同。
医院日常病程记录内容及说明(标准版)
医院日常病程记录内容及说明
一、日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，可由实习医务人员、试用期医务人员书写。
二、实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。
三、日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。
四、日常病程记录内容应包括：患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记人；对各项化验与特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析、判断。
诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记人；最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。
完整住院病历范文
姓名：出生地：湖南衡阳祁东性别：男职业：务农年龄：71岁入院日期: 2013-07-29 16:00民族：汉族记录日期：2013-07-29 17:30婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。
近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。
起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。
否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。
无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。
循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。
消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。
泌尿外科住院记录
X X 医院装订线泌尿外科住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生：年月日年龄婚姻状况：职业：出生地：省（市）县民族：国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时记录时间：年月日时主诉：现病史：既往史：平素健康状况良好、一般、较差传染病史：（无、有）手术史：（无、有）外伤史：（无、有）过敏史：（无、有过敏原：）输血史：（无、有）既往疾病：个人史：出生地到过疫区（否、是）冶游史：（无、有）嗜烟：有、无约年，平均支/日戒烟：有、无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：未次月经：年月日绝经年龄：婚姻史：结婚年龄岁配偶健康情况：家族史：父健康：是否患病（病名）已故（死因）母健康：是否患病（病名）已故（死因）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史（无、有：）注：上述病史记录经陈述者认同。
陈述者签字：与患者关系：签字时间：医疗表格统一编号X-XXX X 医院装订线泌尿外科住院记录（二）姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶液质面容：正常面容急性病容慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠入病房：步扶抬体位：自主被动强迫查体：合作欠佳不合作神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄皮肤粘膜：色泽：正常苍白潮红发绀黄染其他：（）皮疹：（无、有）皮下出血：（无、有）水肿：（无、有）肝掌：（无、有）蜘蛛痣：（无、有）其他：（）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无、有（部位及特征）头部：头颅大小：（正常大小）畸形：无、有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无、有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm，右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其他：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无、有（左右性质：）乳突压痛：无、有（左右）听力障碍：无、有（左右）鼻：鼻翼扇动：无、有（）异常分泌物：无、有（）鼻窦压痛：无、有（）口腔：唇：（红润发绀苍白疱疹皲裂）粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽充血、水肿：无、有（）扁桃体肿大：无、有（）其他：医疗表格统一编号X-XXX X 医院装订线泌尿外科住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（部位）胸部：胸廓：正常桶状胸膨隆凹陷皮下捻发音：无、有（部位）肺：视诊：呼吸运动：正常异常（）触诊：语颤：正常异常（）胸膜摩擦感：无、有（）叩诊：正常清音异常（）听诊：呼吸音：正常异常（）啰音（无、有）心：视诊：心尖搏动：正常异常心尖搏动位置：正常移位（）触诊：震颤：无、有（）心包摩擦感：（无、有）叩诊：相对浊音界：正常异常（）听诊：心率：次/分心律：整齐不齐过早搏动：无、有（）心音：正常异常额外心音：无、有（）杂音：无、有（）心包摩擦音：无、有（）腹部：视诊：外形：正常膨隆触诊：柔软肌紧张（无、有）压痛反跳痛：无、有（部位：）肝脾：未触及触及（）包块：未触及触及（部位）胆囊：Murphy征：阴性阳性其他：叩诊：肝浊音界：（存在缩小消失）移动性浊音：（无、有）听诊：肠鸣音：（正常亢进减弱消失）气过水声：（无、有）血管杂音：（无、有）直肠肛门：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常异常（畸形）四肢：正常异常（畸形）神经反射：生理反射（无、有）病理反射（无、有）其它：医疗表格统一编号X-XX订线姓名：病案号：专科检查肾脏：左肾（可未）触及（有无）触痛（有无）肾区叩痛右肾（可未）触及（有无）触痛（有无）肾区叩痛输尿管走行区：压痛叩击痛：无、有（部位）膀胱：充盈：无、有压痛：无、有（）包块部位：（）男性外生殖器：阴毛：分布（）阴茎：发育：形状：畸形：（无、有）包皮：正常异常（）阴茎海绵体：正常异常（）阴囊：正常异常（）阴囊肿块：无、有（）睾丸：正常异常（）附睾：正常异常（）尿道外口：正常异常（）分泌物：（无、有）精索：正常异常（）女性外阴：尿道外口：红肿：（无、有）狭窄：（无、有）异常分泌物（无、有）阴道外口：正常异常（）阴蒂：正常异常（）肛门：括约肌张力：正常松弛扩张（）前列腺：大小：（）质地：韧坚硬触痛：（无、有）中间沟：存在变浅消失结节：无、有（位置：）辅助检查血常规：RBC：WBC：血型：出凝血时：尿常规：医疗表格统一编号X-XX装订线姓名：病案号：乙肝九项：心电：B 超：其它：病历小结临床确定诊断: 临床初步诊断:医师（签名）医师（签名）年月日年月日医疗表格统一编号X-XX 注：医师签字前添加职称，左侧由经治医师签名，右侧由上级医师签名。
日间病房病程记录
日间病房病程记录病程记录是医疗机构对患者疾病发展过程进行详细、准确、全面记录的一种文书形式。
日间病房病程记录是指在日间病房内对患者的疾病发展过程进行记录的文书。
一、患者基本信息1. 患者姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 住院号/门诊号：XXXXX5. 入院日期：XXXX年XX月XX日6. 诊断：根据医生的诊断结果填写患者的主要疾病或者病情。
二、主诉患者主诉是指患者自己对自己的病情的陈述，普通由医生或者护士记录。
三、现病史1. 病程：记录患者的病程，包括病情的轻重、变化等。
2. 症状：记录患者的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等。
3. 体征：记录患者的体征，如体温、血压、呼吸频率等。
4. 辅助检查：记录患者进行的各种辅助检查，如血常规、尿常规、影像学检查等。
四、既往史记录患者的既往病史、手术史、过敏史等。
五、诊疗经过1. 诊断：根据医生的诊断结果填写患者的主要疾病或者病情。
2. 治疗方案：记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
3. 治疗效果：记录患者的治疗效果，如症状缓解、体征改善等。
4. 并发症：记录患者的并发症情况，如感染、出血等。
5. 转归：记录患者的病情转归，如康复出院、转入其他科室等。
六、护理观察及护理措施1. 护理观察：记录患者的护理观察结果，如生命体征、疼痛评估等。
2. 护理措施：记录患者的护理措施，如卧床歇息、饮食调理等。
七、患者教育记录患者及家属的健康教育内容，如疾病知识、用药指导等。
八、出院指导记录患者出院后的注意事项和康复建议，如饮食、运动等。
以上是对日间病房病程记录的标准格式的详细描述。
在实际应用中，可以根据具体情况进行适当调整和补充，以确保病程记录的准确性和完整性。
病程记录是医疗工作中非常重要的一环，对于医务人员提供连续、全面的医疗服务、保障患者安全和康复具有重要意义。
包茎 入院记录
精心整理
主诉：阴茎包皮不能翻开6年余。
现病史：患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。
6年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，今家长为求进一步手术治疗，入住我院。
近段时间以来，精神食纳正常，大便正常，无咳嗽、
双侧语3cm ，龟头包皮未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内。
辅助检查：暂缺。
诊断：包茎
医师签名：陈行祥/罗浩博
上级医生签名：曾宇彤
姓名：蔡瀚彦
出生地：顺德区龙江镇 性别：男
职业：学生 年龄：6岁9月
入院日期：2011-04-13-08:23 民族：汉族
记录日期：2011-04-13-08:23 婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人及家属。
日间病房病程记录
日间病房病程记录引言概述：日间病房病程记录是医院对于日间住院患者的病情观察和治疗过程进行记录的重要工作。
通过病程记录，医护人员可以及时了解患者的病情变化，调整治疗方案，提高医疗质量和效率。
因此，正确、规范、详细地记录日间病房病程是医护人员的责任和义务。
一、患者基本信息记录1.1 记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
1.2 记录患者的主要症状和就诊目的。
1.3 记录患者的既往病史、过敏史、家族病史等重要信息。
二、病情观察与评估记录2.1 记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等情况。
2.2 记录患者的症状变化，如疼痛程度、精神状态、食欲等。
2.3 记录患者的实验室检查结果和影像学检查结果，如血常规、尿常规、X光片等。
三、治疗方案与执行记录3.1 记录医生制定的治疗方案，包括用药方案、手术计划、护理措施等。
3.2 记录护士对患者的护理措施，如输液情况、伤口换药、病情观察等。
3.3 记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法和用量等。
四、病情变化与处理记录4.1 记录患者病情的变化情况，如症状加重、体征异常等。
4.2 记录医生对病情变化的评估和处理方案，包括调整治疗方案、会诊其他科室等。
4.3 记录患者及家属的意见和反馈，及时沟通解决问题。
五、出院及转归记录5.1 记录患者的出院日期和原因，包括康复出院、转院、死亡等。
5.2 记录患者出院时的情况，包括病情稳定、康复情况等。
5.3 记录医生对患者出院后的建议和随访计划，确保患者的康复和健康。
总结：日间病房病程记录是医护人员对患者病情观察和治疗过程的重要记录，对于提高医疗质量和效率具有重要意义。
医护人员应当认真、规范地记录患者的病情变化和治疗过程，确保患者得到及时、有效的治疗和护理。
希望医护人员能够重视日间病房病程记录工作，为患者的康复和健康贡献自己的力量。
日间病房病程记录
日间病房病程记录病程记录是医疗机构中对患者病情和治疗过程进行详细记录的重要文档。
它是医疗团队协同工作的基础，也是患者疾病发展和治疗效果评估的重要依据。
下面是一份关于日间病房病程记录的标准格式文本，详细描述了病程记录的内容和要求。
一、患者基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 住院号/门诊号：XXX5. 入院日期：XXXX年XX月XX日6. 主治医师：XXX二、主要诊断1. 主要诊断：XXX2. 次要诊断：XXX三、入院情况1. 主诉：患者入院时的主要症状和不适感2. 既往病史：患者以往的疾病史、手术史等3. 体格检查：患者入院时的体温、血压、心率、呼吸等生命体征四、治疗过程1. 用药治疗：记录患者在日间病房期间所使用的药物、剂量和给药途径2. 治疗措施：包括手术、放疗、化疗、物理治疗等治疗方式3. 治疗效果评估：根据患者的病情变化，评估治疗效果并记录五、病情观察及护理1. 患者病情观察：包括生命体征、疼痛评估、症状变化等2. 护理措施：记录对患者的护理措施，如饮食、卫生、心理支持等3. 患者病情变化：记录患者病情的变化情况，如好转、恶化、稳定等六、辅助检查及结果1. 化验检查：包括血常规、尿常规、生化指标等2. 影像学检查：如X光片、CT、MRI等3. 诊断结果：根据辅助检查结果，记录医生对患者疾病的诊断结果七、出院情况1. 出院日期：XXXX年XX月XX日2. 出院诊断：记录患者出院时的主要诊断3. 出院医嘱：记录患者出院后的治疗和护理建议八、医生签名和日期1. 主治医师：XXX2. 签名：XXX3. 日期：XXXX年XX月XX日以上是一份关于日间病房病程记录的标准格式文本，它包含了患者基本信息、主要诊断、入院情况、治疗过程、病情观察及护理、辅助检查及结果、出院情况等内容。
病程记录的详细记录对于医疗团队的协同工作和患者疾病发展和治疗效果的评估具有重要意义。
10、泌尿外科入院记录
10、泌尿外科入院记录：医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉：现病史：既往史：一般健康状况：疾病史：传染病史：预防接种史：手术外伤史：输血史：食物、药物过敏史：个人史：婚育史：月经史：家族史：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：神志：表情：面容：步态：体位：查体：合作不合作皮肤粘膜：色泽: 皮疹：皮下出血：皮下捻发感：水肿：肝掌：蜘蛛痣：其他：浅表淋巴结：头部：头发分布：正常异常其他眼：正常异常瞳孔：等大等圆不等（左 mm 右 mm)对光反射：其他：颈部：抵抗感：有无颈动脉搏动：正常增强（左右）减弱（左右）颈静脉：正常充盈怒张气管：正中偏移（向左向右）肝颈返流征：阳性阴性甲状腺：其他异常：无有（压痛震颤血管杂音）胸部：胸廓：正常异常乳房：正常对称异常肺部：视诊：呼吸运动:正常异常肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤胸膜摩擦感皮下捻发感叩诊：正常清音异常听诊：呼吸音：正常异常啰音：无有语音传导：正常异常胸膜摩擦音：无有心脏：视诊：触诊：心尖搏动：正常抬举性负性搏动震颤：无有心包摩擦感：无有叩诊：心脏相对浊音界如下：正常异常右（cm）肋间左(cm)ⅡⅢⅣⅤ（注：左锁骨中线距前正中线 cm。
）听诊：心率次/分，心律：齐不齐绝对不齐过早搏动：无有心音：正常异常额外心音：无有杂音：无有心包摩擦音：无有周围血管征：无异常血管征有腹部：视诊：外形：正常膨隆凹陷手术瘢痕：无有触诊：全腹柔软腹肌紧张压痛：无有反跳痛：无有液波震颤：无有振水音：无有腹部包块：无有肝：未触及可触及：大小肋下 cm 剑突下 cm 特征：胆囊：Murphy征：阴性阳性其他脾：未触及可触及叩诊：肝浊音界:存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线肋间移动性浊音:阴性阳性叩痛无有听诊：肠鸣音正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有直肠肛门：未查正常异常脊柱：正常异常畸形压痛四肢：正常异常畸形神经系统：正常异常专科情况肾区：膨隆是否双侧对称:是否肾脏:触及未触及触痛压痛叩击痛肿块:无有血管杂音:无有输尿管行径区：压痛及叩击痛无有膀胱区：膨隆是否叩诊触痛压痛肿块 :无有生殖器（男性）：阴毛分布阴茎:发育形状畸形:无有阴茎海绵体:正常异常阴茎头:正常异常尿道外口:位置分泌物:无有阴囊:正常异阴囊肿块:无有睾丸:正常异常缺如附睾:正常异常精索:正常异常生殖器（女性）尿道外口:正常异常前列腺肛检：肛门括约肌张力：正常松弛前列腺大小：正常增大Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度结节：无有光滑：是否硬度：韧坚硬触痛：无有中央沟：存在变浅消失辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）初步诊断：医师签名：年月日时分入院诊断:医师签名: 年月日时分。
包皮过长住院病历
姓名：住院号2010-12-6 12：00 首次病程记录刘靖，男, 19岁，未婚，汉族，凯里一中学生、家住凯里市湾溪街道、因“包皮过长19年”于2010年12月6日8：40分急诊入院，病史由患者本人及家属叙述，及时记录，可靠。
病历特点：1.青年男性患者、起病缓慢、病程长；2.包皮过长19年；3、患者19年前生后家属发现包皮过长；平时无疼痛、出血、尿频、尿急、血尿、排尿困难等症，亦无腹痛、腹泻、恶心、畏寒、发热、头晕、头痛，咳嗽、咳痰等症，因不影响生活及学习一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“包皮过长”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。
4.既往患体健无病，其他病史无特殊。
5、体格检查：T 36℃P 78次/min R 20次/min BP120/60mmHg 。
发育正常，营养中等，呼吸平稳，自动体位，急性病容，神靖合作。
全身皮肤无出血点、巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。
头颅五官无畸形。
胸廓对称无畸形、肺无特殊，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。
：腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，脊柱四肢无畸形、肛门外生殖器详见专科检查，生理反射存在，未引出病理征。
5专科情况：肛门外观无畸形；外生殖器被过长包皮包裹、用手可翻至冠状沟处、内可见较多的包皮垢。
6、辅助检查：待查。
初步诊断：包皮过长3.诊断依据：1、青年男性患者、起病缓慢、病程长；2、包皮过长19年；3、体查：生命征平稳、心肺腹无特殊，肛门外观无畸形；外生殖器被过长包皮包裹、用手可翻至冠状沟处、内可见较多的包皮垢。
姓名：住院号鉴别诊断：患者诊断已明确、但需进一步排除炎症感染等可能、可进一步行血Rt尿、Rt等检查，有助于鉴别诊断。
诊疗计划：1、外科护理常规一级；2、抗感染，对症、营养支持治疗；3、完善相关检查；4、择期手术治疗；4、请上级医师查房后调整治疗方案。
日间病房入院及首次病程记录
XXXX医院日间病房入院及首次病程记录姓名：{姓名} 性别：{性别} 年龄：{年龄} 科别：{当前病区} 床号：{当前床号} 住院病历号：{住院号}姓名性别年龄入院时间工作单位及住址电话记录时间病史陈述者与患者关系主诉：现病史：既往史：平时健康状况：○一般○良好○较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状：○无○有循环系统症状：○无○有消化系统症状：○无○有泌尿系统症状：○无○有血液系统症状：○无○有内分泌代谢症状：○无○有神经精神症状：○无○有生殖系统症状：○无○有运动系统症状：○无○有传染病史：○无○有其他：预防接种史：○无○有○不详预防接种药品：入院前仍在服用的药物：○无○有手术外伤史：手术：○无○有手术名称及时间：外伤：○无○有外伤情况及时间：输血史：○无○有：○全血○血浆○成分血○特殊成分血○血液制品血型（ABO）Rh（D）输血时间输血不良反应：○无○有临床表现：药物过敏史：○无○有○不详过敏药物名称临床表现个人史：经常居留地：地方病地方居住史：吸烟史：○无○有平均支/日，时间年戒烟：○否○是时间饮酒史：○无○有平均 ml/日，时间年戒酒：○否○是时间毒品接触史：○无○有毒品名称时间其他：婚育史：○男○女结婚年龄岁妊娠次产次1.自然生产次2.手术产次3.自然流产次4.人工流产次5.早产次6.死产次配偶健康状况：○良○差月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日周期天，绝经时间：年月日经量：○少○正常○多痛经：○无○有经期不规律：○无○有家族史：（注意与患者现有病有关的遗传病及传染性疾病）父：○健在○患病○已故死因母：○健在○患病○已故死因其他：辅助检查：1.血及生化检查血常规检查日期结果○正常○异常血生化检查日期结果○正常○异常2.心电图检查日期检查医院结果○正常○异常3.胸片检查日期检查医院结果○正常○异常4.CT/MRI 检查日期检查医院结果○正常○异常5.病理检查日期检查医院结果○正常○异常6.其他体格检查（主要体征及专科情况）：入院诊断：诊疗计划：是否需要专科会诊○不需要○需要上述病史记录已经征得陈述者认同，了解病情同意治疗方案。
日间病房病程记录
XXXX医院
日间病房病程记录
姓名：{姓名} 性别：{性别} 年龄：{年龄} 科别：{当前病区} 床号：{当前床号} 住院病历号：{住院号}
记录时间：{当前时间}
记录内容：查房医师
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg
患者自觉症状/新症状○无特殊○不适
精神：○亢奋○一般○欠佳
睡眠：○安○不安
饮食：○禁食小时○流食○特殊饮食○一般饮食
小便情况：○可○多○少
大便情况：○有肛门排气○可○稀○干结
伤口愈合情况：○可○红肿○感染可能○其他
病史补充：○无○有
体格检查
辅助检查及结果分析
病情分析（有无并发症，上级医师意见，明日的诊疗意见及计划，有无医嘱改动及理由）
医师签名:
年月日。