【优选】脑卒中溶栓治疗PPT资料
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脑卒中溶栓治疗
病史体检
病史采集 体格检查 尽快进行
诊断和评估
是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?
处理
密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况
实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查
部பைடு நூலகம்患者必要时可选择的检查
4、有糖尿病和缺血1性、卒平中病扫史脑CT或MRI
•毒理学筛查
3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁 忌症
适应症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损
3、年龄>=18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌） 相对禁忌症： 1、年龄>80岁 2、严重卒中（NIHSS评分>25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史
常 • 13、血糖 • 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 • 1、轻型卒中or症状快速改善的卒中 • 2、妊娠 • 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 • 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 • 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 • 6、近3个月内有心肌梗死史
5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应 延迟安置
6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑 CT/MRI
静脉溶栓治疗推荐意见
（1）对缺血性脑卒中 发病3 h内(1级推荐， A级证据)和3～4．5 h (1级推荐，B级证据) 的患者，应根据适应
证严格筛选患者，尽 快静脉给予rtPA溶栓 治疗
•脑电图(怀疑痫性发作)
化部分凝血活酶时间{APn)
•胸部X线检查（2014）
7、氧饱和度
8、胸部X线检查（2010）
各种检查推荐意见
• (1)头颅平扫CT／MRI检查(I级推荐)。 • (2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT／MRI检查，排除
颅内出血(I级推荐)。 • (3)血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。 • (4)心电图检查(I级推荐)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推
使用方法：尿激酶100 万—150万IU，溶于生 理盐水100—200m1， 持续静脉滴注30[nih，
用药期间应严密监护 患者(Ⅱ级推荐，B级 证据)
溶栓
（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶 （2）血管内介入治疗：动脉溶栓、
大（2、面1）局积静灶梗脉神死溶经定栓功义：能为缺rtC2解P损TA、或和质（D血尿一W激侧糖I影酶面像、部的或血A肢S脂体PE无肝C力TS肾或评麻功分木<能，6分语和或言梗电障死碍体等积）≥，70少m数l或••为血妊梗全死液娠面体神酒试积经＞精验功1能/水3 缺M平损CA。供血区。
1实102验、 、室目 48及前h影内正像接在检受使查过用选34肝凝、、择素血治酶心全疗抑电血(制Al剂?图计Torr超和数X出a心，因正子常肌包抑范缺括制围剂上血血，限标小各) 种志板敏物计感的实验室检查••异动腰常脉穿血(怀气疑分蛛析网(若膜怀下疑腔缺出氧血)而
6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症
适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚or嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）
静脉溶栓的监护及处理
1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束 后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后 每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体 征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查 4、如收缩压>=180mmHg或舒张压>=100mmHg，应增加 血压监测次数，并给予降压治疗
溶栓
（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶 （2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管 成形和支架术
3H内rtPA静脉溶栓
• 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同意书
3H内rtPA静脉溶栓
• 禁忌症： • 1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史 • 2、可疑蛛网膜下腔出血 • 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 • 4、既往有颅内出血 • 5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 • 6、近期有颅内或椎管内手术 • 7、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压>=100mmHg • 8、活动性内出血 • 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 • 10、48 h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限) • 11、已口服抗凝剂或PT>1.5 s • 12、目前正在使用凝血酶抑制剂or Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异
使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为 90 mg)静脉滴注，其 中10％在最初1 min内 静脉其余持续滴注1 h 用药期间及用药24 h 内应严密监护患者
(1级推荐，A级证据)
静脉溶栓治疗推荐意见
（2）没有条件使用 rtPA,且发病6h内的缺 血性脑卒中患者，如 不能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶，应 根据适应证严格选择 患者
荐)。 • (5)神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。 • (6)血管病变检查(Ⅱ级推荐)
诊断标准
• 1、急性起病 • 2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言
障碍等），少数为全面神经功能缺损。 • 3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性
病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时） • 4、排除非血管性病因 • 5、脑CT/MRI排除脑出血
●急4、实性近施脑2血缺周管血内内性有治脑大疗卒型前中数5外、，的科尽S手凝I量P术发血使或生用严酶率无重1原创外6%影伤时~像43检间%查(明P确r)有无颅内大血管闭塞（ⅠC于类T感推未荐染显，性A示级疾证或据病）怀)。疑 脑 卒 中 继 发
11、已口服抗凝剂6或、PT>国1. 际标准化比率(1NR)和活
病史体检
病史采集 体格检查 尽快进行
诊断和评估
是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?
处理
密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况
实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查
部பைடு நூலகம்患者必要时可选择的检查
4、有糖尿病和缺血1性、卒平中病扫史脑CT或MRI
•毒理学筛查
3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁 忌症
适应症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损
3、年龄>=18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌） 相对禁忌症： 1、年龄>80岁 2、严重卒中（NIHSS评分>25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史
常 • 13、血糖 • 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 • 1、轻型卒中or症状快速改善的卒中 • 2、妊娠 • 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 • 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 • 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 • 6、近3个月内有心肌梗死史
5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应 延迟安置
6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑 CT/MRI
静脉溶栓治疗推荐意见
（1）对缺血性脑卒中 发病3 h内(1级推荐， A级证据)和3～4．5 h (1级推荐，B级证据) 的患者，应根据适应
证严格筛选患者，尽 快静脉给予rtPA溶栓 治疗
•脑电图(怀疑痫性发作)
化部分凝血活酶时间{APn)
•胸部X线检查（2014）
7、氧饱和度
8、胸部X线检查（2010）
各种检查推荐意见
• (1)头颅平扫CT／MRI检查(I级推荐)。 • (2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT／MRI检查，排除
颅内出血(I级推荐)。 • (3)血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。 • (4)心电图检查(I级推荐)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推
使用方法：尿激酶100 万—150万IU，溶于生 理盐水100—200m1， 持续静脉滴注30[nih，
用药期间应严密监护 患者(Ⅱ级推荐，B级 证据)
溶栓
（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶 （2）血管内介入治疗：动脉溶栓、
大（2、面1）局积静灶梗脉神死溶经定栓功义：能为缺rtC2解P损TA、或和质（D血尿一W激侧糖I影酶面像、部的或血A肢S脂体PE无肝C力TS肾或评麻功分木<能，6分语和或言梗电障死碍体等积）≥，70少m数l或••为血妊梗全死液娠面体神酒试积经＞精验功1能/水3 缺M平损CA。供血区。
1实102验、 、室目 48及前h影内正像接在检受使查过用选34肝凝、、择素血治酶心全疗抑电血(制Al剂?图计Torr超和数X出a心，因正子常肌包抑范缺括制围剂上血血，限标小各) 种志板敏物计感的实验室检查••异动腰常脉穿血(怀气疑分蛛析网(若膜怀下疑腔缺出氧血)而
6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症
适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚or嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）
静脉溶栓的监护及处理
1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束 后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后 每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体 征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查 4、如收缩压>=180mmHg或舒张压>=100mmHg，应增加 血压监测次数，并给予降压治疗
溶栓
（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶 （2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管 成形和支架术
3H内rtPA静脉溶栓
• 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同意书
3H内rtPA静脉溶栓
• 禁忌症： • 1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史 • 2、可疑蛛网膜下腔出血 • 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 • 4、既往有颅内出血 • 5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 • 6、近期有颅内或椎管内手术 • 7、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压>=100mmHg • 8、活动性内出血 • 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 • 10、48 h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限) • 11、已口服抗凝剂或PT>1.5 s • 12、目前正在使用凝血酶抑制剂or Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异
使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为 90 mg)静脉滴注，其 中10％在最初1 min内 静脉其余持续滴注1 h 用药期间及用药24 h 内应严密监护患者
(1级推荐，A级证据)
静脉溶栓治疗推荐意见
（2）没有条件使用 rtPA,且发病6h内的缺 血性脑卒中患者，如 不能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶，应 根据适应证严格选择 患者
荐)。 • (5)神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。 • (6)血管病变检查(Ⅱ级推荐)
诊断标准
• 1、急性起病 • 2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言
障碍等），少数为全面神经功能缺损。 • 3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性
病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时） • 4、排除非血管性病因 • 5、脑CT/MRI排除脑出血
●急4、实性近施脑2血缺周管血内内性有治脑大疗卒型前中数5外、，的科尽S手凝I量P术发血使或生用严酶率无重1原创外6%影伤时~像43检间%查(明P确r)有无颅内大血管闭塞（ⅠC于类T感推未荐染显，性A示级疾证或据病）怀)。疑 脑 卒 中 继 发
11、已口服抗凝剂6或、PT>国1. 际标准化比率(1NR)和活