章治疗充血性心力衰竭的药(ppt)

肝肠循环 生物转化 肾排泄%
27
30-70 10
T1/2
5—7天
地高辛
68—85 25
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
一、血管紧张素I转化酶抑制药 ACEI
卡托普利captopril、 依钠普利enalapril 贝那普利benazapril、培哚普利perindopril 雷米普利ramipril、 福辛普利fosinopril
[ACEI 抗CHF机制] 抑制ACE的活性 1.降低外周血管阻力,降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生成，降低心脏前负荷 3.抑制并逆转心肌及血管的重构 4.改善血流动力学 降低全身血管阻力，增加
二、CHF时神经内分泌变化 1.交感神经系统激活 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活 3.精氨酸加压素(AVP)增多 4.内皮素(ET)增多 5.肿瘤坏死因子(TNF-α)增多 6.心房利钠肽(ANP)升高 7.血管内皮舒张因子(EPRF即NO)减少 8.肾上腺髓质素(AM)增加
三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导 的变化
心排出量，降低室壁张力，增加肾血流等 5.降低交感神经活性
[临床应用]
• 全部心衰患者，包括无症状性心衰，均需应 用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受，且需无 限期的终生使用。 ACEI能延缓心肌重构，阻 止心腔扩大的发展，更重要的是ACEI使死亡 的危险性下降24%。
• 常与利尿药、地高辛合用，作为CHF的基础治 疗药物之一。
二、AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点
1. 既拮抗ACE途径，又拮抗糜酶途径产生 AngII
2. 不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经 性水肿等。
3. 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率 和病死率
4. 药物有：氯沙坦（losartar）, 维沙坦（又称 缬沙坦,valsartan）,厄贝沙坦（irbesartan）
三、抗醛固酮药 螺内酯
1. 醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用 2. 螺内酯与ACEI合用，可使血中AngII及醛固
酮水平稳定持续的降低，效果更佳。 3. 在常规治疗的基础上可加用小剂量螺内脂，
明显降低病死率，防止左室肥厚时心肌间质 纤维化，改善血流动力学和临床症状。 4. 依普利酮可避免性激素样的不良反应。
1. 观察时间应比较长，平均奏效需3个月。
2. 从小剂量开始，增量要慢，6-8周达到所需用 量，应合并应用其他抗CHF药，如利尿药、 地高辛。
3. 严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者 慎用或禁用。
4. 受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗， “ 绝对”不能作为抢救治疗急性失代偿性心 衰。
第五节 强心苷类
RAAS抑制药
失活肽 缓激肽
ACE
ACEI
NO PGI2
AngⅠ 糜酶
AngⅡ ATA1T-受1-受体体拮抗剂
•促生长 •促心肌肥厚
抗生长 抗血管 增殖
醛固酮
醛固酮 受体
螺内酯
第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
抑制药物： 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体）拮抗药 醛固酮拮抗药 肾素抑制药
CHF血流动力学变化
心肌收缩力↓
心输出量↓→组织缺血缺氧
心内残余血量↑
肾血流量↓ 尿量↓
醛固酮↑
静脉压↑
水钠潴留↑
左心淤血↑
右心淤血↑
肺循环淤血↑
体循环淤血↑
2.结构变化 • 心肌细胞凋亡 ，能量生产障碍，细胞内
Ca+超载。 • 心肌细胞外基质各成分增多，胶原量增
加，心肌组织纤维化。
• 心肌肥厚与重构（心脏构形重建）：心 肌细胞肥大，心肌组织纤维化，导致心 肌肥厚与心腔扩大。
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（优选）章治疗充血性心力衰 竭的药
第一节 CHF的病理生理学 及其治疗药物的分类
一、CHF时心肌的功能和结构变化 1.功能变化
心肌收缩力减弱，心率加快，前、
后负荷及心肌耗氧量增加，收缩及舒 张功能障碍。
出现组织器官血液灌注不足，体
循环、肺循环淤血等血流动力学的变 化。
[临床应用] 1.扩张型心肌病、高血压性心脏病、缺血性心 脏病均有一定疗效。 2.病情较稳定的CHF患者应长期使用，目前已 作为常规用药，同时与洋地黄，利尿剂和 ACEI联合应用。
卡维地洛carwediБайду номын сангаасol:治疗CHF更优。阻断β1、 β2、α1受体，兼有扩血管和抗氧化作用。
[受体阻断药治疗CHF时应注意]
四、治疗CHF药物的分类 1. RAAS抑制药：ACEI —卡托普利
AT1受体拮抗药—氯沙坦 醛固酮拮抗药—螺内酯 2.利尿药： 呋塞米，氢氯噻嗪 3.β受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔 4.强心苷类：地高辛 5.扩血管药： 硝酸异山梨酯，硝普钠 6.非强心苷类正性肌力药物：米力农 7.钙通道拮抗药： 氨氯地平
1.心肌β1受体密度降低。 2. β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联，Gs蛋白
数量减少或活性降低。
3. β1受体减敏,对激动剂的反应性降低。
CHF的病理生理
心功障碍 收缩↓舒张↓
输出量↓
前负荷↑
血管收缩 CA , RAA↑
阻抗↑ 顺应性↓ 后负荷↑
血管重构
钠水潴留 血容量↑ 静脉淤血
心肌β1受体↓ 收缩力↓ 顺应性↓ 心肌重构 回心血量↑
cardiac glycosides
是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源 于植物，药物有：
洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（cedilanide, 西地兰） 毒毛花苷K（strophantin K）
[体内过程] 洋地黄 毒苷
口服吸收% 90—100
蛋白结合% 97
第三节 利尿药
• 作用：促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷， 缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周 水肿。
• 应用：适用于所有有症状的心衰，无症状性 心衰不必应用。利尿剂必须与ACEI 联合应 用。
• 利尿剂一般也需无限期使用，剂量宜选缓解 症状的最小剂量。
第四节 β受体阻断剂 是CHF的治疗学的一大创新性转变 [抗CHF机制] 1.阻断受体，拮抗交感活性： a) 心率↓心收缩力↓心肌耗氧↓，改善心功能 拮抗过量儿茶酚胺对心肌的损害。 b) 减少肾素释放，抑制RAAS，防止或逆转心肌 和血管重构。 c) 上调受体。 d) 2.抗心律失常与抗心肌缺血。