放射科知情同意书
放射术前知情同意书
放射术前知情同意书尊敬的患者，您好！在您接受放射术前，为了确保您充分了解与该术程相关的信息，保护您的权益，我们需要征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在自愿的基础上，在同意栏签字确认。
1. 术前知情同意的目的本知情同意书的目的是向您解释相关的放射术前信息，帮助您作出知情和决策，确保您充分了解该术程的风险、益处和可能的后果。
2. 放射术前的风险与益处风险- 辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
- 过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
益处- 放射术前可能有助于确诊您的病情或评估您的疾病进展。
- 通过放射术前，医生可以提前发现一些潜在问题，使得治疗更加及时和有效。
3. 后果与选择放射术前可能会有一些潜在的后果，包括但不限于：- 术后出现疼痛、肿胀及不适。
- 术后可能需要进行其他进一步的检查、治疗或手术。
- 术后可能会对您的身体造成一定的不适或影响活动能力。
您可以选择接受或拒绝放射术前。
如果您拒绝进行该术程，您需要了解可能存在的后果，包括但不限于延误诊断、无法评估疾病进展或无法提供适当的治疗。
4. 其他重要事项在放射术前，您需要注意以下事项：- 如您对药物或某些物质过敏，请提前告知医生。
- 术前可能需要进行相关的准备措施，如禁食等。
请按照医生的指示进行准备。
5. 您的同意与确认我已经仔细阅读了上述内容，并已对放射术前的风险、益处、后果和其他事项有了充分了解。
我理解我有权选择接受或拒绝放射术前，并理解可能的后果。
放疗知情同意书
放疗知情同意书
姓名性别年龄科室 ID
临床诊断分期 T N M
放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。
目前放疗设备和技术已较先进，一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织的放射敏感性等因素有些患者在治疗中和治疗后会出现放射合并症，我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将风险降到最低限度。
可能出现的合并症如下：
1、正常组织器官损伤：
1）乏困无力，恶心，纳差、白细胞减低。
2）放射性皮肤粘膜炎，放射性糜烂、溃疡、坏死，皮肤色素沉着，皮肤纤维化。
3）放射性脑、脊髓损伤。
4）放射性心脏损伤。
5）放射性肺损伤。
6）放射性肝损伤。
7）放射性胃肠道损伤。
8）放射性肾损伤。
9）放射性软组织、关节、骨损伤。
10）放射性骨髓损伤。
11）放射性垂体、甲状腺、肾上腺损伤。
12）男性睾丸/女性卵巢功能受损照成不孕，不育。
2、治疗后肿瘤未控制，有可能进一步发展。
3、特别说明事项：
4、其他不可预测的情况，甚至危及生命。
5、治疗无效而中断治疗。
患者或其亲属已完全了解，并且理解上述可能出现的情况。
根据目前的病情需要，同意进行放射治疗。
如出现上述情况，由患者和家属自己负责，院方不承担任何责任。
患者意见及签名：
患者亲属意见及签名：与患者关系：
医师签名：
年月日。
放射科知情同意书
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到MRI增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行MRI增强检查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
CT增强检查知情同意书
患者
性别
年龄
放射科号ห้องสมุดไป่ตู้
科室
病历号/门诊号
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险。
与患者关系年月日
医生述
我已经告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已详细告知我行MRI增强检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
放射科知情同意书
经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，肾盂造影检查是安全的。
肾盂造影检查潜在风险和对策
医生告知我肾盂造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我肾盂造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2）CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
口腔放射检查知情同意书
患者（监护人）签字：
4.准备生育的男/女性，不能做放射检查。
5.女性妊娠期间，不能做放射检查。
6.青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
7.请将您的既往病史（如：曾做过心脏搭桥手术等）及现在症状尽量告知检查医师，我们将为您评估是否适宜接受放射检查。
8.检查时请勿佩戴耳环、项链，避免影响检查结果。
口腔放射检查知情同意书
受检者：性别：男□女□出生年月：年月
检查方式：牙片□全景/头侧/CT□
检查须知：
1.实施口腔放射检查将有助于提高发现疾病的机率、辅助诊疗，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。
2.病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。
3.X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在门诊工作人员指导下使用放射防护用品（铅帽、铅围脖、铅衣）。
(完整版)辐射知情同意书
放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。
2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。
3、女性妊娠期间不能做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。
患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。
患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
放疗方案知情选择同意书
放疗方案知情选择同意书尊敬的患者：您好！在您接受放疗治疗之前，我们希望向您详细介绍相关的知情选择信息，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并接受这些信息后，签署本同意书。
放疗治疗的目的和效果放疗是一种常见的癌症治疗方式，通过使用高能放射线来杀死或控制癌细胞的生长。
放疗的目的是减小、抑制或摧毁癌细胞，以达到治疗或缓解症状的效果。
可能的风险和副作用放疗治疗可能会产生一些风险和副作用，包括但不限于：1. 皮肤反应：放疗可能导致皮肤发红、干燥、瘙痒、脱皮等反应。
2. 疲劳感：放疗可能导致疲劳、乏力和体力下降的感觉。
3. 消化道问题：在放疗过程中，您可能会出现恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等消化道问题。
4. 咽喉不适：放疗可能导致咽喉部的不适，例如干燥、疼痛和吞咽困难。
5. 生殖系统问题：对于一些特定的放疗部位，可能会影响生殖系统的功能。
6. 其他副作用：放疗可能导致其他副作用，如掉发、下降、记忆力问题等。
需要注意的是，不同患者对放疗的反应可能不同，您可能会出现以上副作用的一个或多个，也可能会出现额外的副作用。
紧急情况和可能的并发症在放疗过程中，可能会发生紧急情况或并发症，例如：1. 放疗机器故障或操作错误。
2. 放疗引起的过敏反应。
3. 放疗过程中出现不可预料的并发症，如感染或出血。
我们会尽力做好紧急情况的处理和控制，并采取适当的应对措施。
但是，您需要了解到，在极少数情况下，这些紧急情况或并发症可能会对您的健康产生严重影响。
替代方案和进一步信息尽管放疗是一种常见且有效的治疗方式，但也存在其他治疗选择。
我们建议您全面了解一些替代方案，并咨询专业医生以获取更多信息。
在做出最终的治疗决定之前，您可以参考各种可行的治疗方法，包括手术、放化疗联合治疗等。
同意与授权我已经仔细阅读并理解了放疗方案的知情选择信息。
我了解放疗治疗的目的、效果、风险和副作用，以及可能的紧急情况和并发症。
我知道有替代方案可供选择，并已咨询了医生以获取更多信息。
病人放射治疗同意书
病人放射治疗同意书尊敬的患者：您好！在您接受放射治疗之前，为了确保您的知情权和自主权，我们将向您详细介绍有关放射治疗的相关信息，并要求您明确同意接受此项治疗。
请您阅读本文，确保充分了解治疗过程、风险和可能的副作用，并最终自愿作出决定。
一、治疗目的放射治疗是一种利用射线来杀灭或控制癌细胞生长的方法。
通过此项治疗，我们希望达到以下预期目标：1. 控制或减轻您目前的症状；2. 缩小或消除您体内肿瘤的体积；3. 阻止或减缓您癌症的进展。
二、治疗过程1. 之前检查：在进行放射治疗之前，我们将进行一系列检查，如CT扫描、核磁共振成像（MRI）等，以确定您的肿瘤所在位置和大小。
2. 定位标记：为了确保放射剂量的准确传送到肿瘤部位，我们可能会在治疗区域进行透明胶贴或针状标记。
这些标记会帮助我们确定正确的治疗位置。
3. 治疗计划：我们将根据您的具体情况制定个性化的治疗计划。
治疗计划会考虑您肿瘤的类型、位置、大小以及您的整体健康状况等因素。
4. 治疗方式：放射治疗可以通过外部放射源或内部放射源进行。
我们将根据您的具体情况，选择适合您的治疗方式。
三、可能的风险和副作用放射治疗的过程中可能会出现以下一些风险和副作用，并且这些风险和副作用可能因个体差异而有所不同：1. 皮肤反应：治疗区域的皮肤可能出现红肿、瘙痒、脱皮等不适反应。
这些症状通常在治疗结束后会逐渐消失。
2. 疲劳：放射治疗可能会引起身体疲倦和乏力感。
这种疲劳感可能会持续数周或数月。
3. 恶心和呕吐：部分病人在治疗过程中可能会出现恶心和呕吐的情况，但这种反应一般可以通过药物缓解。
4. 食欲和消化问题：放射治疗可能会导致病人食欲减退、胃肠道问题如腹泻、便秘等。
请注意，以上列举的只是一部分可能的风险和副作用，并且个人体验因人而异。
我们的医护人员会全程跟进您的治疗过程，并及时解答和处理可能出现的问题。
四、替代治疗和后续治疗放射治疗可能并非您唯一的治疗选择。
您可以与医生商讨其他替代治疗方法，如手术、化疗等。
(完整版)辐射知情同意书
放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。
2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。
3、女性妊娠期间不能做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。
患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。
患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
医疗知情同意书第二十一章 放射科
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
病历号/门诊号
MRI增强检查介绍
在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，这样单纯MR平扫容易遗漏小病变；而MR增强扫描，是指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含钆造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。
我授权医师对手术组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
肾盂造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
肾盂造影检查介绍
经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，肾盂造影检查是安全的。
放射知情同意书
东莞市大朗医院
放射检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：门诊（住院）号：
尊敬的患者及家属：
1、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查，你有必要进行放射检查。
2、放射检查（包括X光检查、CT检查、MR检查）是一种对人体健康有一定影响的影像检查技术，但放射检查具有一定的局限性，实施检查将有助于提高发现疾病的机率，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。
3、病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。
4、X射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统和神经系统缺陷等不良后果，妊娠期间不宜进行放射检查；育龄妇女请如实告知月经史（末次月经时间：年月日，由患者填写），存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀孕后再进行放射检查。
5、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性，HCG或B超等辅助检查结果阴性并不能排除已怀孕，近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射检查。
以上内容，受检者及家属已充分了解，并清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医方已履行了如实告知义务，患方已享有充分的知情同意及选择权利，□同意□不同意放射检查。
受检者（或家属）签名：医生签名：
日期：年月日时分日期：年月日时分。
磁共振检查知情同意书
磁共振检查知情同意书知情同意书尊敬的患者，欢迎您前来我科进行MR检查。
在检查前，为了您的安全，请您和家属认真了解以下内容：一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，进入检查室前请将身上的铁磁性物品取出并妥善保存。
如有体内植入物，请向医生和护士咨询是否适合进行MR检查。
二、对比剂增强检查：极少数患者使用MR增强对比剂后会出现严重的过敏反应，如出现不适请及时告知医护人员。
部分患者可能会出现注射部位对比剂外渗，但经过处理后会自行缓解。
对于肾功能不全患者，钆对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但这种情况非常罕见。
三、检查前的准备：进入扫描室前，请除去身上所有金属物品。
如果您有手术史、金属植入史、妊娠等情况，请告知医生和护士。
请您详细阅读本知情同意书，确认自己不存在绝对及相对禁止事项，并签名同意进行MR检查。
这篇文章没有明显的格式错误，但是需要删除一些无关的段落。
同时，每段话需要进行小幅度的改写，以确保表达清晰、简洁。
监护人/家属：_______________患者的关系：________日期___________医师签名：__________护士签名：_________日期___________以上是一份常见的医疗文件，用于记录患者的监护人或家属、医师和护士的信息。
这种文件通常用于医院、诊所和其他医疗机构。
在填写这种文件时，需要确保所有信息都是准确的。
监护人或家属需要提供自己的姓名和与患者的关系，医师和护士需要在相应的位置签名，并在日期栏填写日期。
这种文件的目的是为了确保患者得到最好的护理。
通过记录监护人或家属、医师和护士的信息，医疗机构可以更好地了解患者的情况，并提供更好的医疗服务。
总之，这种文件是非常重要的，它可以帮助医疗机构提供更好的护理和治疗，确保患者得到最好的治疗效果。
因此，在填写这种文件时，需要认真对待，并确保所有信息都是准确的。
MR检查知情同意书
XX市xx医院磁共振(MRI)检查知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号/门诊号:您好！欢迎您前来我科行MRI检查。
在检查之前，您和您的家属必须对以下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MRI检查室内的磁场强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人体伤害。
因此，MRI检查前被检查者和家属均应仔细阅读。
二、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：1、禁忌证：（1）体内装有心脏起搏器，除外起搏器为新型MRI兼容性产品的情况；（2）体内植入电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置；（3）妊娠3个月内；（4）眼眶内有磁性金属异物。
2、有下列情况者，需在做好风险评估、成像效果预估的前提下，权衡利弊后慎重考虑是否行MR检查。
（1）体内有弱磁性置入物（如心脏金属瓣膜、血管金属支架、血管夹、螺旋圈、滤器、封堵物等）时，一般建议在相关术后6～8周再进行检查；（2）体内有金属弹片、金属人工关节、假肢、假体、固定钢板等时，视金属置入物距扫描区域（磁场中心）的距离，在确保人身安全的前提下慎重选择；（3）体内有骨关节固定钢钉、骨螺丝、固定假牙、避孕环等时，考虑产生的金属伪影是否影响检查目标；（4）可短时去除生命监护设备（磁性金属类、电子类）的危重患者；（5）癫痫发作、神经刺激症、幽闭恐怖症患者；（6）高热患者；（7）妊娠3个月及以上（非早孕期妇女如确有MRI检查需要，可在1.5 T（含）以下的MRI设备上进行检查）；（8）体内有金属或电子装置植入物者，建议参照产品说明书上的MRI安全提示。
3、检查前准备：（1）受检者检查前更衣，确认无铁磁性金属物品（如推车、病床、轮椅、手机、手表、钥匙、首饰、硬币、磁卡等）被带入扫描室；（2）婴幼儿、躁动等不合作患者检查前给予药物镇静；（3）腹部检查患者需配合呼吸，余部位检查患者需保持受检部位静止，以免造成图像运动伪影。
三、钆对比剂使用受检者知情同意书内容1、既往无使用钆对比剂不良反应史。
婴幼儿孕妇X、CT检查知情同意书
X线、CT检查知情同意书
姓名：
性别:
年龄：
科室:
床位：
诊断:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ尊敬的患者:
因X线、CT检查对人体有一定的辐射伤害，特别是对婴儿，孕龄妇女辐射伤害较大，如婴幼儿及孕龄妇女行X线、CT检查可能造成疲乏无力、白细胞减少、血液系统疾病，导致孕妇流产率增高，畸胎发生率升高，婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷，生长受限，智力低下，婴儿死亡等不良现象。
同意检查，签字为证：
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：
与患者的关系：电话号码：
住址：日期:年月日
目前医师已做好相关医疗设备，并就该检查的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。
经治医师签名：日期:年月日
患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做的详细说明和解释，并认真阅读所列之检查说明，询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查。
放射同意书
眉山市东坡区盘鳌中心卫生院
特殊人群放射检查知情同意书
科室床号住院号
患者姓名性别年龄岁
诊断
根据您的病情，为了明确诊断/鉴别诊断，您需要接受放射检查。
该检查手段是一种有效的临床检查方法，一般来说是安全。
由于放射线对人体有一定的危害，现告知您以下内容：
1、放射线对人体有一定伤害。
小儿接受射线可能影响性腺功能导致不育、骨髓损伤导致白血病等风险。
孕妇接受射线可能影响胎儿生长发育导致畸形、流产等风险。
2、我院会采取必要的防护措施，尽量减少射线的危害，保护您的健康。
我已理解医师告诉我放射危害的相关内容，经慎重考虑，我决定进行放射检查。
对因放射所致健康问题表示理解。
医师签名：日期：
患者/法定监护人/委托人签字：与患者关系
日期。
272.放射治疗知情同意书
1、我理解任何放射治疗都存在风险。
2、我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：
1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；
7)肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；
8)胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连；
9)泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻；
10)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；
11)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；
我同意在放疗期间医生可以根据我的病情对于放疗实施方案做出调整。
我理解我的放疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到放射治疗百分之百治愈所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次放疗的相关问题。
15)生长发育障碍；
16)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；
17)五官损害
18)：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍；
3、我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。
4、我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
我的医生已详细告知我行CT增强检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关
问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行CT增强检查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
与患者关系年月日
患者知情选择
我的医生已详细告知我行MRI增强检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到MRI增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行MRI增强检查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
与患者关系年月日
患者知情选择
我的医生已详细告知我肾盂造影检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的肾盂造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于肾盂造影检查
的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交造影相关费用。
我并未得到肾盂造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行肾盂造影检查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
与患者关系年月日。