血栓与止血的一般检查

活化部分凝血活酶时间测定

（activated partial thromboplastin time，APTT）
【原理】活化部分凝血活酶时间测定是在受检血 浆中加入APTT试剂（接触因子活化剂和部分磷脂） 和Ca2+后，观察其凝固时间。反映内源性凝血系统 较好的筛选试验。 【参考值】 手工法：32～43秒，较正常对照延 长10秒以上为异常。 【临床意义】
血栓与止血的一般检查
第一节 概述 出血（bleeding) 止血（hemostasis) 凝血（blood coagulation)
血栓形成（thrombosis)
血栓（thrombus) 出血、血栓性疾患的发病机制可概括为：①血管 壁的结构或功能异常；②血小板量的减少、增多或 质的异常；③凝血因子含量减低、增高或分子结构 异常；④抗凝机制或纤溶机制减弱。
(三)纤维蛋白溶解综合征 包括原发性纤溶和继发性纤溶两种。 1．筛选试验 FDP和D-二聚体 （1）FDP和D-二聚体均正常：表示纤溶活性正常， 临床出血与纤溶无关。 （2）FDP阳性，D-二聚体阴性：多数为原发性纤 溶症或FDP假阳性如肝病、术后大出血、重症DIC、 纤溶初期等。 （3）FDP阴性，D-二聚体阳性：多数为继发性纤 溶症或FDP假阴性如DIC、血栓形成和溶栓治疗等。 （4）FDP和D-二聚体均阳性：见于继发性纤溶， 如DIC和溶栓治疗等。
发病早期凝血系统功能亢进，高凝状态/血小板聚集 和血栓形成;其后消耗大量凝血因子和继发性纤溶亢进。
临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。 诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断。
（1）筛选实验:同时有下列三项或以上异常。 ①血小板＜100×109/L或进行性下降（但肝病、白血 病则要求血小板＜50×109/L﹚。 ②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L（但白血病及其他恶 性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L﹚，或进行性下降，或 ＞4g/L。 ③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L（肝病时FDP＞ 60mg/L），或D-二聚体水平升高或阳性。 ④PT缩短或延长3秒以上（肝病时延长5秒以上） ， APTT缩短或延长10秒以上，或呈动态性变化。
血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，形 成多种肽链碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E 等，统称为纤维蛋白降解产物〔FDP〕。 【参考值】 胶乳凝集法：＜5mg/L。 【临床意义】 FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别 原发和继发性。 增高见于原发性纤溶症；继发性纤溶(DIC，恶 性肿瘤，急非淋M3，各种栓塞，器官移植的排斥 反应，心、肝、肾疾病，溶栓治疗) 。

血浆凝血酶时间（thrombin time,TT）
【原理】 在待检血浆中加入“标准化”的 凝血酶溶液后，至血浆凝固所需的时间，抗凝物质 增多，时间延长。 【参考值】 16～18s。应有正常对照，超过正 常对照3s以上则有病理意义。 【临床意义】 ①TT延长:抗凝物质增多；低（无）纤维蛋白 原血症 ②TT缩短:常见于血样本中有微小凝板或Ca2+ 存在。
第二节
血栓与止血常用实验
出血时间（BT）测定 【原理】 将皮肤毛细血管刺破后，出血自然 停止所需的时间（初期止血时间）。其长短主要受血 小板质、量，血管壁完整性、收缩力的影响；其次与 凝血因子Ⅷ和vWＦ有关。
【参考值】 为异常。
测定器法：6.9±2.1min,超过9min
【临床意义】 ①血小板显著减少：如原发性及 继发性血小板减少性紫癜。②血小板功能不良：如血 小板无力症、巨大血小板综合征。③毛细血管壁异常： 如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。 ④某些凝血因子严重缺乏如血管性血友病、DIC。
血浆D-二聚体测定 在继发性纤溶时，纤维蛋白被纤溶酶水解，先 生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中间产物，再 进一步被纤溶酶分解为DD（D-二聚体）和E片段。 继发性纤溶的标志。 【参考值】 胶乳凝集法为阴性； ELISA法小于200µg/L。 【临床意义】 继发性纤溶症（如DIC、恶性肿瘤、各种栓塞， 心肝肾疾病等）为阳性或增高； 原发性纤溶症为阴性或不升高，本试验为鉴别 原发与继发纤溶症的重要指标。
一、血管壁的作用：⑴止血作用：①血管收缩； ②激活血小板；③激活凝血系统；④局部血粘度的 增高。⑵血管壁又有抗血栓形成的能力。 二、血小板的作用：粘附功能、聚集功能、分泌 (释放)功能、促凝血活性、血块收缩功能、维护血 管内皮的完整性。
三、凝血因子作用及血液凝固机制
血管损伤 内皮下组织暴露
【质量控制】
1、不服用对管壁和血小板有影响的药物 2、采血部位应注意保暖
3、穿刺时应避开浅表静脉、疤痕和病变皮肤
4、血液应自动流出，滤纸吸去血液时，避免与伤 口接触，更不能挤压伤口。

凝血时间测定（clotting time，CT）
【原理】 静脉血放在玻璃试管中，观察自 采血开始至血凝所需要的时间称为凝血时间。主 要反映内源性凝血过程第一期有无异常，与Ⅷ、 Ⅸ、Ⅺ因子关系最大。 【参考值】 4～12min（试管法）。
第四节 血凝仪及临床应用
实验方法的选择 血液标本的采集与处理
标本的采集 抗凝剂的选择及使用
标本的运送和保存 标本的分离
检测试剂的选择 仪器的选择和校准 操作过程的质量控制
第五节 血栓与止血检查进展
血栓与止血的检测主要用于血小板量与质异常、 凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、 鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，也 用于抗栓治疗的监测。血栓与止血检查方法繁多， 可先选择简单易行的筛选试验，再逐步做确诊试 验。
②后天性:严重肝病、维生素K缺乏、 DIC后期，使 用双香豆素抗凝时。
PT缩短主要见于血液高凝状态时，如DIC早期、 脑血栓形成、心肌梗死等。
【质量控制】 1、采血应顺利，避免溶血，凝固，要去除血 小板。
2、1小时内测试完毕。
3、选择ISI值小的凝血活酶。 4、双份测定，正常对照。
【原理】 在被检血浆中加入足够的组织因子 （Ⅲ因子如兔脑或胎绒浸液）和适量的钙离子后，血 浆凝固所需要的时间。外源性凝血活性的检查。 【参考值】 11～13s。应有正常对照，超过正常 对照3s以上则有病理意义。 【临床意义】 凝血酶原时间延长见于： ①先天性:Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原减少。
2．诊断试验
优球蛋白溶解时间
血浆纤溶酶原活性
血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性
血浆α2-纤溶酶抑制物活性 血浆凝血酶时间 血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定
3．弥漫性血管内凝血（DIC）检查法
DIC是一种发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿 瘤、产科意外等许多疾病基础上，由致病因素激活凝 血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗 并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。
第三节 血凝仪及临床应用
全自动血液凝固测定法使用的全自动血液凝固 测定仪，采用多参数检定质控，有多次质量控制的 能力，具有加样、预温、检测、报告结果全部自动 化及快速、准确、定量的优势。其特点是：①测定 运转速度快，单位时间内检测的标本数多，使离体 血标本在最短时间内，即血浆凝血因子活性最微小 量改变前，测定完毕；②检测方法多样，具有生物 （凝固）法、生物化学（呈色）法和免疫法；③检 测项目的任意组合和检测随机性；④先进的软件系 统有利于检测数据的处理和检测参数的设置；⑤检 测成本低（使用微小量试剂）和取血量少；⑥抗凝 血浆中所含食糜或脂肪混浊或溶血或深浅不一黄疸 等物质的干扰；⑦贮存试剂的部位具有冷藏功能； ⑧测定仪对部分常规检测项目的试剂已提前预先制 定标准曲线，一旦起用这类试剂后，预定标的标准 曲线立即生效；⑨全部标准曲线均具最优化的直线 稳定性；⑩针对不同浓度的血样本，测定仪进行自

【临床意义】
①凝血时间延长见于血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子严 重减少；凝血酶原严重减少；纤维蛋白原严重减 少；DIC后期。 ②缩短见于血液呈高凝状态时，如DIC早期、 脑血栓形成或心肌梗死。
【质量控制】 1、抽血必须顺利，不应有溶血。 2、实验温度应保持恒定一致 3、被APTT取代
止血机制
血小板粘附
ADP、T xA 2
初期止血
血小板聚集 凝血酶形成 血小板释放反应 止血栓形成 纤维蛋白形成 加固止血栓 止血栓收缩 血凝块形成
二期止血
三、凝血因子作用及血液凝固机制： ①外源性凝血途径：由组织因子启动的凝血过程称 为外源性凝血途径，参与的凝血因子少（Ⅲ、Ⅶ、 Ca2+），反应速度快（15秒以内）。 ②内源性凝血途径：内源性凝血从因子Ⅻ激活开始。 参与的因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原 （HMWK）、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+、PF3等。 ③凝血的共同途径：凝血酶原激活物使凝血酶原激 活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白， 凝血即告完成。
（一）一期止血缺陷的选择 一期止血缺陷指血管壁和血小板异常所 致的出血性疾病。 1．筛选试验 血小板计数(Plt)髓活检、血小板 寿命测定、血小板相关免疫球蛋白测定等。 血小板功能异常:血小板粘附试验、血小板聚集 试验、血块收缩时间、血浆β血小板球蛋白、血小 板第4因子和血小板第3因子有效性测定等。
四、血液抗凝及纤溶系统
抗凝血系统的作用：①体液抗凝作用：抗凝血酶 Ⅲ、肝素、肝素辅因子Ⅱ、蛋白C、蛋白Ｓ、组织 因子途径抑制物、α1-抗胰蛋白酶和α2巨球蛋白等。 ②细胞抗凝作用：单核-巨噬细胞系统和肝细胞。
纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用：溶解体内或 体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤 溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链 碎片。
同凝血时间，但较其试管法敏感，正逐渐取代 凝血时间测定。
APTT监测肝素的首选指标。
【质量控制】 1、标本应及时检测，是最迟不得超过2小时。 2、离心3000r/min,10min，除去血小板。 3、白陶土规格不一，参考值不一样。