见证备案书 见证备案告知
见证取样和送检见证人告知书
年月日 年月日
项目负责人签字：
年月日
书
质量监督站： 检 测 机 构：
同志担任 工程见证取样 。 证人签字
年月日 年月日
Байду номын сангаас
年月日
见证取样和送检见证人告知书
海淀区 北京中建华衡工程检测试验有限公司
质量监督站： 检 测 机 构：
我单位决定，由
***************
同志担任
***************
工程见证取样
和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。
见证取样和送检印章
见证人签字
建设单位项目部名称（盖章）： 项目负责人签字： 监理单位项目部名称（盖章）: 项目负责人签字： 施工单位项目部名称（盖章）:
见证人告知书填写实例
《见证人告知书》填写实例
1.《见证人告知书》是项目监理机构明确见证人员，并告知工程质量监督机构检测机构、建设单位和施工单位的书面文件。
2.项目监理机构应根据工程特点配备满足工程需要的见证人员，负责见证取样和送检工作。
见证人员应由具备建设工程施工试验知识的专业技术人员担任。
3.根据工程需要，见证人员可选择多名。
4.见证人员确定后，应在见证取样和送检前书面告知该工程的质量监督机构和承担相应见证试验的检测机构。
5.见证人员更换时，应在见证取样和送检前将更换后的见证人员信息告知检测机构和质量监督机构。
6.检测机构更换时，应在见证取样和送检前重新填写《见证人告知书》。
7.《见证人告知书》应加盖项目监理机构章。
8.《见证人告知书》应加盖有见证取样和送检章，见证取样和送检章样式由监理单位确定。
9.本告知书一式五份，工程质量监督机构、检测机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
10.填写要求
(1)填写的工程名称应与建设工程施工许可证上的工程名称一致;
(2)填写工程建设各方名称，应为全称，且为合同有效单位;
(3)签名应真实、清楚，不得涂改、代签。
11.《见证人告知书》采用下表的格式编制并填写。
注:本表由监理单位填写，一式五份，质量监督机构、检测机构、监理单位、建设单位、施工单位各一份。
水利工程有见证取样和送检见证人备案书
编号
ZSLSG02-005
质量监督站：北京市门头沟区水利建设工程质量监督站
检测单位：中冶建筑研究总院有限公司
我单位决定，由李佳臣、刘立龙、李尚飞、王进东同志担任门头沟区潭柘寺镇朱沙岭沟流域综合治理工程施工第二标段有见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全及主要功能的试件、试样、材料的见证取样和送检。有关的印章和签字如下，请查收备案。
有见证取样和送检印章
见证人签字
建设单位名称（盖章）：北京市门头沟区水务建设项目管理办公室年月日
监理单位名称（盖章）：北京燕波工程管理有限公司第十项目部年月日
施工项目负责人（签字）：
北京市门头沟水利工程有限公司：年月日
本表由建设（监理）单位填写，建设单位、检测单位、见证单位、监督站、施工单位保存。
（表SL2-1）
编号
ZSLSG02-004
质量监督站：北京市门头沟区水利建设工程质量监督站
检测单位：北京奥来国信检测技术有限责任公司
我单位决定，由李佳臣、刘立龙、李尚飞、王进东同志担任门头沟区潭柘寺镇朱沙岭沟流域综合治理工程施工第二标段有见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全及主要功能的试件、试样、材料的见证取样和送检。有关的印章和签字如下，请查收备案。
（表SL2-1）
编号
ZSLSG02-003
质量监督站：北京市门头沟区水利建设工程质量监督站
检测单位：北京建筑材料检验研究院有限公司
我单位决定，由李佳臣、刘立龙、李尚飞、王进东同志担任门头沟区潭柘寺镇朱沙岭沟流域综合治理工程施工第二标段有见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全及主要功能的试件、试样、材料的见证取样和送检。有关的印章和签字如下，请查收备案。
有见证取样和送检印章
有见证取样和送检见证人备案书、见证记录1
有见证取样和送检见证人备案书
编号
（表式C3-4-25）
质量监督站：
试验室：北京精诚恒通工程技术检测有限公司我单位决定，由同志担任科技园区区域提升环境综合整治（一期）工程有见证取样和送检见证人。
负责对涉及结构安全及主要功能的试件、试样、材料的见证取样和送检。
关于印章和签字如下，请查收备案。
有见证取样和送检印章见证人签字
建设单位名称（盖章）：年月日监理单位名称（盖章）：年月日施工项目负责人（签字）：年月日本表由建设（监理）单位填写，建设单位，试验单位、见证单位、监督站、施工单位保存。
见证记录
编号
（表式C3-4-26）
工程名称
施工单位取样单位
样品名称样品规格样品数量
取样地点取样日期年月日见证记录：
有见证取样和送检印章
取样人签字
见证人签字
送样日期年月日本表由监理（建设）单位填写，建设单位，监理单位、试验单位、施工单位保存。
见证取样和送检见证人告知书附件及见证记录附件
监理单位联系人： 电话：
备案日期： 年 月 日
致各检测客户：
为更好地规范检测委托手续的办理，更及时准确服务于检测客户，请各检测客户务必切记做到以下几点：
1、首次委托如需见证，请把《见证取样和送检见证人告知书》、《见证记录》提前办理好签字盖章手续。特殊情况下《见证取样和送检见证人告知书》可以置后，但须保证在出报告前送达试验室。《见证记录》、“委托单”和所送检（符合相关检测规范标准和要求）的材料、产品、样品、成品或半成品等这三者必须同时到达实验室。
见证取样和送检见证人告知书
质量监督站：
中冶建筑研究总院有限公司
国家工业建构筑物质量安全监督检验中心检测机构：
我单位决定，由同志担任
工程见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。
见证取样和送检印章
见证人签字
建设单位项目部名称（盖章）：
项目负责人：
年 月 日
监理单位项目部名称（盖章）:
项目负责人：
年 月 日
施工单位项目部名称（盖章）
项目负责人： 年 月 日
京建发〔2014〕1 号附件
见证记录
记录编号：
工程名称
试件名称
生产厂家
试件品种
材料出厂编号
试件规格型号
材料进场时间
材料进场数量
见证人告知书及见证记录
附件1：
见证取样和送检见证人告知书
质量监督站：国家建筑工程质量监督检验中心检测机构：
我单位决定，由同志担任
工程见证取样和送检见证人。
有关的印章和签字如下，请查收备案。
建设单位项目部名称（盖章）：
项目负责人：年月日
监理单位项目部名称（盖章）：
项目负责人：年月日
施工单位项目部名称（盖章）：
项目负责人：年月日
附件2：
见证记录
编号：
工程名称：河北北汽福田铸造厂——1号食堂
取样部位：
样品名称：钢制柱型散热器（WDGGZ409）取样数量： 1组
取样地点：施工现场取样日期： 2013.3.23 见证记录：
散热器进场后，现场随意从该批散热器中抽取1组（5片），作
为复测样品。
见证取样和送检印章：
试验人员签字：
见证人员签字：
年月日。
水利工程有见证取样和送检见证人备案书
水利工程有见证取样和送检见证人备案书尊敬的相关部门：为确保水利工程建设所用材料、构配件及工程实体质量符合设计及规范要求，根据国家及地方相关法律法规、规范标准的规定，特制定本水利工程有见证取样和送检见证人备案书。
一、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____工程规模：＿____结构类型：＿____工程造价：＿____计划开工日期：＿____计划竣工日期：＿____二、见证取样和送检的范围1、用于承重结构的混凝土试块；2、用于承重墙体的砌筑砂浆试块；3、用于承重结构的钢筋及连接接头试件；4、用于承重墙的砖和混凝土小型砌块；5、用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥；6、用于承重结构的混凝土中使用的掺加剂；7、地下、屋面、厕浴间使用的防水材料；8、国家规定必须实行见证取样和送检的其他试块、试件和材料。
三、见证人员基本情况见证人员姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____工作单位：＿____职务：＿____联系电话：＿____见证人员证书编号：＿____见证人员的职责：1、见证人员必须具备相应的资格，对见证取样和送检的全过程进行旁站监督，并做好见证记录。
2、见证人员应核实取样人员的身份和取样的真实性、代表性。
3、见证人员应与施工单位取样人员一起将试样送至检测单位，并在检测委托单上签字。
4、见证人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
四、见证取样和送检程序1、施工单位在施工过程中，按照相关规范标准的要求，对需要见证取样和送检的材料、构配件和试块、试件进行取样。
2、施工单位取样人员在取样前，应通知见证人员到场见证。
见证人员应按照见证取样和送检的有关规定，对取样过程进行监督，并在见证记录上签字。
3、施工单位取样人员和见证人员应共同将试样送至具备相应资质的检测单位进行检测。
4、检测单位在接收试样时，应核对见证人员的身份和见证记录，确认无误后方可接收试样进行检测。
5、检测单位应按照相关规范标准的要求，对试样进行检测，并出具检测报告。
见证备案授权书
兹有本人（以下简称“授权人”），身份证号码：________________，性别：________________，现居住地：________________，因工作需要，特此授权给以下被授权人（以下简称“被授权人”）办理相关备案事宜。
一、授权事项1. 被授权人有权以授权人的名义，代表授权人进行以下备案事项：（1）工商登记备案；（2）税务登记备案；（3）社会保险登记备案；（4）统计登记备案；（5）其他授权人要求办理的备案事项。
2. 被授权人在办理备案事项过程中，有权代表授权人与相关政府部门、机构进行沟通、协商，签署相关文件。
二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为____年，自____年____月____日至____年____月____日止。
三、授权范围1. 被授权人在授权期限内，有权以授权人的名义，代表授权人办理本授权书第一条所列备案事项。
2. 被授权人在办理备案事项过程中，有权查阅、复制、使用授权人提供的与备案事项相关的文件、资料。
3. 被授权人在办理备案事项过程中，有权以授权人的名义，签署相关文件。
四、责任承担1. 被授权人在授权期限内，因办理备案事项而产生的法律责任，由授权人承担。
2. 被授权人在办理备案事项过程中，如因违反法律法规、政策规定或违反授权人意志，给授权人造成损失的，由被授权人承担相应责任。
五、见证人为确保本授权书的真实性、有效性，特邀请以下见证人见证本授权书的签署：见证人一：________________身份证号码：________________联系电话：________________见证人二：________________身份证号码：________________联系电话：________________六、其他1. 本授权书一式两份，授权人和被授权人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，可由授权人和被授权人另行协商解决。
3. 本授权书自签署之日起生效，如有变更或解除，须双方书面同意，并签署书面协议。
水利工程有见证取样和送检见证人备案书
水利工程有见证取样和送检见证人备案书一、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____工程规模：＿____结构类型：＿____计划开工日期：＿____计划竣工日期：＿____二、见证取样和送检的目的为了保证水利工程建设中使用的原材料、构配件及工程实体质量符合设计及规范要求，加强工程质量的过程控制，确保工程质量，根据国家及地方有关规定，在本工程施工过程中实行有见证取样和送检制度。
三、见证取样和送检的范围1、用于承重结构的混凝土试块；2、用于承重墙体的砌筑砂浆试块；3、用于承重结构的钢筋及连接接头试件；4、用于承重墙的砖和混凝土小型砌块；5、用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥；6、用于承重结构的混凝土中使用的掺合料和外加剂；7、防水材料；8、国家规定必须实行见证取样和送检的其他试块、试件和材料。
四、见证人员的基本情况见证人员姓名：＿____工作单位：＿____职务：＿____联系电话：＿____见证人员证书编号：＿____见证人员的职责：1、见证人员应具备相应的资格和能力，熟悉见证取样和送检的相关规定和程序。
2、见证人员应在施工现场对见证取样和送检的全过程进行旁站见证，确保取样的真实性和代表性。
3、见证人员应对试样进行标识和封样，并与施工单位取样人员共同将试样送至检测机构。
4、见证人员应在见证记录上签字，并对见证记录的真实性负责。
五、施工单位取样人员的基本情况取样人员姓名：＿____工作单位：＿____职务：＿____联系电话：＿____取样人员证书编号：＿____取样人员的职责：1、取样人员应具备相应的资格和能力，熟悉取样的相关规定和程序。
2、取样人员应按照有关标准、规范和规定的要求进行取样，确保试样的真实性和代表性。
3、取样人员应在取样前通知见证人员，并在见证人员的旁站见证下进行取样。
4、取样人员应与见证人员共同将试样送至检测机构，并办理交接手续。
六、检测机构的基本情况检测机构名称：＿____检测机构资质证书编号：＿____检测机构地址：＿____联系电话：＿____检测机构的职责：1、检测机构应具备相应的资质和能力，严格按照有关标准、规范和规定进行检测。
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有见证取样和送检见证人备案书
质量监督站：
试验室：我单位决定，由同志担任
工程项目见证取样和送检见证人员。
有关的印章和签证如下，请查收备案。
建设单位名称（盖章）：日期：
监理单位名称（盖章）：日期：
施工项目负责人签字：日期：
见证取样和送检见证人告知书
质量监督站：
检测机构：我单位决定，由同志担任
工程项目见证取样和送检见证人员。
有关的印章和签证如下，请查收备案。
建设单位项目名称（盖章）：
项目负责人：日期：
监理单位项目部名称（盖章）：
项目负责人：日期：
施工单位项目部名称（盖章）：
项目负责人：日期：。