传染病疫情报告管理科内自查表
疾控机构传染病防治自查表
是□ 否□ 合理缺项□
☆实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用 计划（未制定计划则预防接种项目不得分） 查见区疾控中心制订的工作目标、策略和措施 以及本区域第一类疫苗使用、分配计划情况 经省级公共资源交易平台购进疫苗 查见疫苗验收登记 查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由 药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合 格盖章复印件 查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由 购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发 药品检验机构依法签发的生物制品审核批准证 明盖章复印件 企业的证明文件 查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的进 口药品通关单盖章复印件 预防接种 （100分） 查见相关证明文件保存至超过疫苗有效期２年 购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度 监测记录 查见疫苗的接收记录 疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报 查见疫苗的购进记录 告等记录 查见疫苗的分发记录 查见疫苗的供应记录 市疾控中心按照使用计划将第一类疫苗组织分 按照使用计划将第一类疫苗分发到下级疾病预防 发到区疾病中心 控制机构、接种单位、乡级医疗卫生机构的 区疾控中心按照使用计划将第一类疫苗分发到 接种单位和乡级医疗卫生机构。 15 5 5 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□
5 5 15 5 10 10 10 10
是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□
是□ 否□ 合理缺项□
传染病 疫情报告 （100分）
是□ 否□ 合理缺项□ 5 8 5 5 5 5 5 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□ 是□ 否□ 合理缺项□
医疗机构传染病防控及院感工作自查表
医疗机构传染病防控及院感工作自查表一、传染病防控工作自查1. 是否建立了完善的传染病防控管理制度？包括传染病报告和处理流程、传染病防控培训等。
2. 是否设立了传染病防控专职部门或责任人，并明确其职责和权限？3. 是否制定了传染病监测和报告制度？包括定期统计报告传染病发病情况、实时上报疫情等。
4. 是否制定了传染病防控应急预案？并进行了演练和评估。
5. 是否建立了传染病防控的感染源监测和管理制度？包括对病人、职工和环境的监测和管理。
6. 是否开展了传染病相关的职工培训和教育？包括传染病防控知识和技能培训。
7. 是否建立了传染病防控的设施和设备管理制度？包括医疗器械的消毒、医废的处理等。
二、院感工作自查1. 是否建立了完善的院感管理制度？包括院感报告和处理流程、院感防控培训等。
2. 是否设立了院感防控专职部门或责任人，并明确其职责和权限？3. 是否制定了院感监测和报告制度？包括定期统计报告院内感染情况、实时上报院感疫情等。
4. 是否制定了院感防控应急预案？并进行了演练和评估。
5. 是否建立了院感防控的感染源监测和管理制度？包括对患者、职工和环境的监测和管理。
6. 是否开展了院感相关的职工培训和教育？包括院感防控知识和技能培训。
7. 是否建立了院感防控的设施和设备管理制度？包括医疗器械的消毒、医废的处理等。
三、自查结果及改进措施请针对以上自查项目逐一评估并记录自查结果，对不符合要求的问题提出相应的改进措施，并制定改进计划。
四、自查周期和责任人请确定自查的周期和责任人，确保定期进行自查，并及时落实改进措施。
以上内容为医疗机构传染病防控及院感工作自查表，根据自己机构的情况进行填写和执行。
希望能够帮助医疗机构提升传染病防控和院感工作的质量和效果，确保医院环境的卫生与安全。
传染病疫情报告自查记录
传染病疫情报告自查记录传染病疫情报告自查记录一：引言传染病疫情报告自查记录是指组织或者个人对相关传染病疫情进行主动排查并及时报告的行为记录。
本文档旨在规范传染病疫情报告自查的内容和流程，确保及时掌握疫情动态，采取必要的预防与控制措施，保障公共卫生安全。
二：自查范围及周期1. 自查范围：包括所在单位的工作场所及周边环境、同事、家庭成员以及与外地人员接触等情况。
2. 自查周期：普通建议每日进行自查，特殊情况下可根据需要适当增加自查频次。
三：自查内容1. 自身健康状况a. 体温检测：用体温计测量体温，记录每次测量结果。
b. 呼吸道症状：是否浮现咳嗽、咳痰、喉咙痛、流鼻涕等症状。
c. 消化道症状：是否浮现恶心、呕吐、腹泻等症状。
d. 其他症状：是否浮现头痛、乏力、肌肉酸痛等症状。
e. 旅行史：是否有近期国内外旅行史，如有请注明具体时间和地点。
2. 接触史a. 疫情地区接触史：是否与来自疫情地区的人员有接触，如有请注明具体时间和地点。
b. 疑似病例接触史：是否与疑似或者确诊病例有密切接触，如有请注明具体时间和地点。
c. 家庭成员接触史：是否有家庭成员有接触疫情相关人员，如有请注明具体情况。
3. 防护措施a. 个人防护：是否按照防护要求佩戴口罩、勤洗手、做好个人卫生等。
b. 工作场所防护：是否做好工作场所的空气流通、定期消毒、防护设施摆放等。
四：报告流程及要求1. 自查记录：每次自查后，及时填写自查记录表，包括姓名、自查时间等基本信息。
2. 发现异常情况：如有发现自身或者他人存在与传染病疫情相关的异常情况，应即将向单位或者相关部门报告，协助进行排查与处理。
3. 保密原则：自查记录内容应严格保密，不得泄露他人隐私。
4. 信息传递：及时将自查记录及异常情况报告提交给主管单位或者相关部门负责人。
附件：1. 自查记录表2. 报告处理流程图法律名词及注释：1.传染病疫情报告：根据《中华人民共和国传染病防治法》，指个人或者单位对发现的传染病疫情进行主动上报的行为。
传染病自查记录表
___月___日 妇产科 __月__日至__日 ___月___日 中医科 __月__日至__日 ___月___日 口腔科 __月__日至__日 ___月___日 检验科 __月__日至__日 ___月___日 住院部 __月__日至__日
本次自查过程中发现存在的问题： 针对存在的问题采取的措施：
被查科室人 小组人员 员签名 签名
疫情领导
___月___日 内 ___月___日 外
科 __月__日至__日 科 __月__日至__日
否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 住院登记本填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□） 否□ 住院登记本填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□）
传染病疫情自查记录表
被查 自查日期 科室ຫໍສະໝຸດ 检查起止日期登 记 人 次
查出 及时报 传染 告传染 病 病 (例) （例）
20
年
月
检查结果(登记人次、查出传染病例数及日期) 备注(是否 有疫情) 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□
门诊日志、住院登记本 填写规范及完整情况
最新xxx医院传染病自查记录表
检杳
日期
被查科 室或医生
日志时 间段
登记
例数
例数完 整率
（%）
查出传
染病数
漏报数
是否 补报
地址详 细数
与纸卡 一致数
报告 及时数
分值
被查医生或 科主任 签字
宣汉县第三人民医院传染病管理自查小结
检杳时间：年 月
日
参加检查人员签字：
检杳科室：
总体检查结果
同期门诊日志登记总人 次数
门诊日志登记符 合率
查出传染病病种与 例数
漏报 数
漏报
率%
报告及时 数
及时
率%
各科室门诊登记符合率：
各科室传染病漏报情况：
存在冋题：
奖惩建议：
今后工作建议：
传染病报告管理领导组
组长批示：
学校传染病防控工作自查表学校自留备查
3．各班对缺勤学生进行追查登记，并及时上交医务室，有记录
4．校医对晨午检结果进行及时统计，并按上级要求上报，有记录
5．对晨午检发现问题的学生，进行及时处理，有记录
6．学校在传染病流行季节定期对教室、走廊、宿舍等公共区域进行消毒，有消毒记录
有传染病工作专项总结
三、传染病防控工作制度
传染病管理制度
疫情监测及报告制度、流程
晨、午检制度
因病缺课登记及追访制度
复课检诊制度
日常消毒制度
开窗通风制度
预防接种证查验制度
四、各种传染病防控措施要求和记录
1．各班实施晨午检的责任人熟知晨午检内容
晨午检内容包括观察学生的精神状态、了解学生健康状况、登记病因缺勤情况。班主任应通过观察、询问等手段，重点做好发热、咳嗽、腹泻/呕吐、皮疹、结膜红肿、黄疸等重点症状的监测；调查了解学生缺勤原内的消毒液（片）
九、突发公共卫生事件管理
突发公共卫生事件处置领导小组名单
突发公共卫生事件应急预案
明确突发公共卫生事件报告人、报告程序
每学年举办一次突发公共卫生事件应对演习，有资料
教学楼有紧急疏散路线图，紧急疏散口有明显标志
十、学校传染病防控自查工作
每学期至少开展一次自查工作，撰写工作总结（内容包括存在问题、整改措施）
注：填表说明
1.“检查记录”一栏，如检查内容没有问题直接打“√”，存在问题要用文字进行简要记录。
2.“责任人”一栏，为负责该项工作的负责人，一律签署负责该项工作人员的姓名，不可用工作职务代替。
发现传染病疫情及时报告，有记录
使用统一的传染病登记本
学生患病的诊断证明
学校属地医疗卫生机构预防保健部门开具的复课证明
传染病疫情报告自查记录
传染病疫情报告自查记录一、背景介绍传染病疫情报告自查记录是为了及时掌握和报告传染病疫情，保障公共卫生安全而设计的一项工作。
通过自查记录，可以及时发现和报告传染病疫情，采取相应的预防和控制措施，保障人民群众的生命安全和身体健康。
二、自查记录内容1. 基本信息- 填报单位：XX医院- 填报日期：2022年1月1日- 填报人员：张三2. 传染病疫情自查情况- 自查时间：2022年1月1日至2022年1月31日- 自查范围：XX医院全体医务人员- 自查内容：- 传染病疫情发生情况统计- 传染病疫情报告情况统计- 传染病疫情防控措施落实情况统计3. 传染病疫情发生情况统计- 统计时间：2022年1月1日至2022年1月31日- 统计范围：XX医院全体医务人员- 统计结果：- 总发病人数：50人- 各类传染病发病情况统计：- 流感：30人- 肺炎：10人- 腹泻：5人- 感冒：5人4. 传染病疫情报告情况统计- 统计时间：2022年1月1日至2022年1月31日- 统计范围：XX医院全体医务人员- 统计结果：- 总报告人数：45人- 各类传染病报告情况统计：- 流感：25人- 肺炎：8人- 腹泻：5人- 感冒：7人5. 传染病疫情防控措施落实情况统计- 统计时间：2022年1月1日至2022年1月31日- 统计范围：XX医院全体医务人员- 统计结果：- 各类传染病防控措施落实情况统计：- 流感：100%落实- 肺炎：95%落实- 腹泻：90%落实- 感冒：85%落实三、自查记录分析与总结根据以上自查记录，可以得出以下分析和总结：1. 传染病疫情发生情况统计显示，XX医院在2022年1月份共有50人发病，其中以流感为主要传染病类型，占发病总数的60%。
肺炎、腹泻和感冒也有一定数量的发病人数。
2. 传染病疫情报告情况统计显示，XX医院在2022年1月份共有45人进行了传染病报告，其中流感报告人数最多，占报告总数的55.6%。
12医疗机构传染病管理自查记录表
存在的主要问题：
整改意见：
检查时间：检查人员：
被检科室主任签字：
迟漏报科室：（）。
2、住院部登记
《出入院登记本》项目是否齐全：是（）否（）缺项名称（）。
《出入院登记本》填写是否完整：是（）否（）缺项名称（）。
出入院登记本共登记传染病病人（）例，网络报告（）例，漏报（）例，及时报告（）例，迟报（）例。
迟漏报科室：（）。
3、检验、影像科
是否建立《阳性检测结果反馈登记本》是（）否（）
基层医疗机构传染病报告管理自查记录表
检查时间段：年月：是（）否（）缺项名称（）
《门诊日志》登记是否完整：是（）否（）缺项名称（）
《门诊日志》登记（）人次，处方（）张，门诊日志与处方符合率%。
《门诊日志》共登记传染病病人（）例，网络报告（）例，漏报（），及时报告（）例，迟报（）例。
传染病自查记录表
检查时间段：年月日 到年月日
检查内容：
1.门诊日志
项目是否齐全：是（ ）否（ ）缺项名称（ ）；登记是否完整：是（ ）否（）缺项名称（ ）；登记（）人次，处方（）张；共登记传染病病人（）例，网络报告（）例，漏报（）例，及时报告（ ）例，迟报（ ）例，迟漏报科室（ ）
2.住院部登记
项目是否齐全：是（）否（）缺项名称（）；填写是否完整：是（）否（）缺项名称（），登记传染病病பைடு நூலகம்（）例，网络报告（）例，漏报（）例，及时报告（）例，迟报（）例，迟漏报科室（）
3.检验科
是否建立《阳性检测结果反馈登记本》是（）否（）
阳性检测结果是否及时反馈（见反馈记录）是（）否（）
存在的主要问题：
整改意见：
检查时间：检查人员：
被检查科主任签字：
传染病综合评价自查表
2、培训覆盖率①90%以上②80%以上③60%以上④60%以下
检查人：时间：
金瑞社区卫生效劳站
传染病汇报、疫情汇报、医疗废弃物综合评价自查表
自查项目
自查情况
整改情况
一、组织制度和工作开展情况
1、是否有本单位领导参加的疫情治理领导小组
①是②否
2、是否有专人从事疫情汇报治理工作
①是②否
3、是否有专人负责收集门诊传染病汇报卡
①是②否
4、是否每月开展疫情汇报自查
①是②否
6、是否每半年开展1次疫情汇报工作培训
①是②否
二、规章制度
1、传染病、疫情汇报、医疗废弃物治理制度
①有②无
2、传染病疫情自查制度
①有②无
3、疫情汇报培训制度
①有②无
4、传染病汇报、疫情汇报奖惩制度
①有②无
三、门诊日志和传染病登记本设置
1、门诊日志
①有②无
2、突发公共卫生事件、传染病登记本
①有②无
四、门诊日志和传染病登记本填写情况
1、门诊日志
①齐全②缺项③未登记
2、突发公共卫生事件、传染病、医疗废弃ห้องสมุดไป่ตู้登记本
①齐全②缺项③未登记
五、汇报系统治理
1、汇报形式①网络②③④卡片
2、①畅通②不畅通
3、疫情汇报卡每日〔包含节假日〕收集、登记
①是②否
4、卡片是否按规定时限录入
①是②否
5、汇报卡片录入是否完整、精确
①是②否
六、培训情况
1、是否每半年开展1次培训
传染病疫情自查记录
传染病疫情自查记录一、背景介绍自新型冠状病毒（COVID-19）爆发以来，全球范围内的传染病疫情形势严峻，为了确保员工和公众的健康安全，我们公司决定实施传染病疫情自查记录。
本文档旨在帮助员工及时了解自身健康状况，并采取相应措施，以减少传染病的传播风险。
二、自查记录内容1. 姓名：（填写员工姓名）2. 工号：（填写员工工号）3. 所在部门：（填写员工所在部门）4. 日期：（填写自查记录日期）5. 体温测量：- 早晨测量体温：（填写早晨体温，单位：摄氏度）- 下午测量体温：（填写下午体温，单位：摄氏度）- 晚上测量体温：（填写晚上体温，单位：摄氏度）6. 健康状况：- 是否出现发热症状？（是/否）- 是否出现咳嗽、喉咙痛等呼吸道症状？（是/否）- 是否出现乏力、肌肉酸痛等全身症状？（是/否）- 是否出现腹泻、恶心、呕吐等消化系统症状？（是/否）- 是否出现嗅觉或味觉丧失？（是/否）- 是否与确诊或疑似病例有密切接触？（是/否）- 是否近期有国内或国际旅行史？（是/否）7. 健康自述：- 请简要描述自己目前的身体状况和感受，包括是否有不适症状以及症状的具体表现等。
三、填写说明1. 员工应每日按照规定时间进行体温测量，并将测量结果填写在相应栏目中。
2. 员工应如实填写健康状况，不得隐瞒或虚报相关信息。
3. 如果员工出现发热、咳嗽等症状，应及时向上级主管报告，并按照公司相关流程进行隔离和就医。
4. 如果员工与确诊或疑似病例有密切接触，或近期有国内或国际旅行史，应主动向上级主管报告，并按照公司相关流程进行隔离和就医。
5. 员工在健康自述中应详细描述自己的身体状况和感受，以便公司及时掌握员工的健康状况。
四、数据保密1. 公司将严格保护员工填写的自查记录信息，确保数据的安全性和保密性。
2. 自查记录仅供公司内部使用，不得外传或用于其他非法用途。
3. 自查记录将按照公司相关规定进行保存和销毁，保证信息的及时更新和安全处理。
传染病综合评价自查表完整
1.是否到过国内外发生禽流感疫情的地区；
2.是否接触过病、死的鸡、鸭、鹅、鸽等禽鸟或其血液、尿液、粪便等分泌物、排泄物；
3.是否饲养、运输、销售、屠宰、加工鸡、鸭、鹅、鸽等禽鸟或食用过病、死禽鸟；
4.患者的亲朋、邻居或同事中有无此类病人；
5.是否为微生物实验室的工作人员。
①医学观察病例
①是②否
2、培训覆盖率①90%以上②80%以上③60%以上④60%以下
检查人：时间：
37种法定传染病和常见非法定传染病基本信息表
序
号
传染病名称
病原
主要症状和体征
预防措施
1
鼠疫
鼠疫杆菌
起病急，高热寒战，体温迅速达到39-40℃，剧烈头痛，恶心呕吐伴有烦躁不安，意识模糊，心律不齐，血压下降，呼吸急促，皮肤黏膜先有出血斑，继而大片出血及伴有黑便，血尿。腺鼠疫：淋巴结肿大、剧烈疼痛、强迫体位；肺鼠疫：咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。
宣传教育，严禁剥食不明原因死亡的动物，死于炭疽动物的尸体必须焚烧；消除污染；免疫接种。
6
脊髓灰质炎
脊髓灰质炎病毒
无症状性感染：轻度疲倦或无任何症状；
顿挫型(流产型)脊髓灰质炎:病人只有轻度发热、疲倦、嗜睡或伴以头痛、恶心、呕吐、便秘、咽痛等一般症状。病人在数天内可完全恢复；
无菌性脑膜炎；
瘫痪型脊髓灰质炎。
①是②否
二、规章制度
1、传染病、疫情报告、医疗废弃物管理制度
①有②无
2、传染病疫情自查制度
①有②无
3、疫情报告培训制度
①有②无
4、传染病报告、疫情报告奖惩制度
①有②无
三、门诊日志和传染病登记本设置
1、门诊日志