硝酸酯类合理应用
硝酸酯类药物的剂型选择与临床应用
肝脏首过效应， 口服和静脉给药具有相同的生物利
象， 诊断主要通过 ３ 个方面： ①临床症状， 原有的
用度， 静脉给药 ４ｍｇ／ｈ 要 １．５～２ｈ 才能达到有效的治
药物剂量不足， 需不断增加硝酸酯的剂量才能维持
疗 浓 度 ， 起 效 落 后 于 一 次 性 口 服 １０ｍｇ； 且 常 需 弹
原治疗效果； ②通过运动试验评价； ③血液动力学
１８４６ 年 首 次 合 成 了 硝 酸 甘 油 ， 最 初 主 要 被 用 来制造炸药； １８５９ 年， 亚硝酸异戊酯成为治疗心绞 痛的第一个硝酸酯类药物； １８７９ 年硝酸甘油首次用 于心绞痛患者的治疗， 且疗效优于亚硝酸异戊酯。 由于有效作用时间持续较短， 因此这两个药物并不 能预防心绞痛的发作， 除非患者舌下给药随后服用 制剂， 服药次数每天多达 ３０ 余次。自从 １９５０ 年二 硝酸异山梨酯和 １９８０ 年 硝酸异山梨酯分别 问 世 以 来， 各种硝酸酯类药物剂型的研制成功才使这种状 况得以改善。
山梨酯口服有肝脏首过效应， 生物利用度约为 ２０％
４．３ 硝酸酯类药物口服给药制剂的选择
～３０％， 半衰期仅 ３０ｍｉｎ， 常有峰形作用 （ 浓度很快
硝酸酯类药物口服给药制剂通常应符合以下的
升高后又很快下降， 易产生头痛） 。普通剂型效果
特点： ①应有较高的生物利用度。②快速起效， 符
硝酸酯类药物的主要应用标准
预防心肌梗死
长期应用硝酸酯类药物可 降低心肌梗死的发生率， 提高患者生存率。
安全性评价
不良反应
硝酸酯类药物常见的不良反应包括头 痛、低血压、反射性心动过速等，但 多数患者能够耐受。
禁忌症
药物相互作用
硝酸酯类药物与其他心血管药物如β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等合用时 需谨慎，避免产生药物相互作用。
对硝酸酯类药物过敏、严重低血压、 急性循环衰竭等患者应禁用此类药物。
未来发展趋势预测
01
市场增长
随着全球人口老龄化的加剧和心血管疾病负担的增加，硝酸酯类药物市
场将继续保持增长态势。预计未来几年市场增速将保持稳定，市场规模
将持续扩大。
02
技术创新
随着医药技术的不断进步和创新药物的研发上市，硝酸酯类药物的治疗
效果和安全性将得到进一步提升。同时，新型给药途径和剂型的开发也
02 硝酸酯类药物主要应用领 域
心绞痛治疗
缓解心绞痛症状
硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉，增 加心肌血流灌注，从而缓解心绞痛症 状。
改善心肌缺血
硝酸酯类药物能够降低心肌耗氧量， 改善心肌缺血状态，减少心绞痛发作 频率和持续时间。
心肌梗死预防和治疗
预防心肌梗死
通过长期应用硝酸酯类药物，可以降低心肌梗死的发病率和死亡率。
硝酸酯类药物可按需使用， 也可长期使用，具体根据 患者病情和医生建议而定。
剂量调整及给药途径
剂量调整
初始剂量宜小，根据患者反应逐渐增加剂量，直至达到最佳疗效。
给药途径
硝酸酯类药物可通过口服、舌下含服、静脉注射等途径给药，具体途径根据患者病情和医生建议而定 。
合并用药注意事项
避免与禁忌药物合用
硝酸酯类药物与某些药物如西地那非等合用 可能导致严重低血压，应避免合用。
硝酸酯类药物在临床的应用与发展-CME1培训讲学
ISMN 静脉给药价值不大，不如ISDN和 GTN静脉给药更能满足临床治疗需要
硝酸酯的耐药性
耐药性诊断
临床症状显示原有的药物剂量不足，需 不断增加硝酸酯的剂量才能维持原治疗 效果；
通过运动试验评价； 血液动力学指标评价（RA压，PCWP，
SVR，体积描记器）。
耐药性学说
SH基耗竭； 体液内分泌如RAAS系统反向调节； NO被氧自由基灭活（其中血管紧张素Ⅱ
500
450
400
5-ISMN 静脉滴注
350
5-ISMN 口服
300
250
200
150
有效血药浓度
100
505mg/h 4h静滴 Nhomakorabea0
0.08 0.25 0.5 1 1.5 2
3
4
5
6
10 16
时间/h
Studies on the pharmacokinetics of three nitrate drugs after different routine administration Juncheng etl.
NiemeyNerieMm.G.eyeet arl:M12.G0 y.earestoaf Nl:it1ra2te0Tyheeraaprsy,2o00f0N,9i0trate Therapy,2000,90
硝酸酯类制剂特点
硝酸酯制剂类型
GTN ISDN ISMN
起效时间 GTN ISDN ISMN
1-3 分 舌下
1-5 分 舌下. 10-15分 口服
15-30分 口服
脂溶性 &首关效应
GTN ISDN ISMN
GTN ISDN ISMN
硝酸酯类药物在冠心病患者中应用的注意事项
冠心病是临床中较为常见的心血管疾病，当前临床上主要以药物治疗为主，而硝酸酯类药物则是患者常用的治疗药物，在临床治疗中起到了较为显著的疗效。
1.硝酸酯类药物的临床应用冠心病患者主要以心绞痛等症状表现为主，而硝酸酯类药物属于常用抗心绞痛药物之一，通过应用硝酸酯类药物，可达到缓解患者心绞痛的目的。
那么，该药物是如何进行作用的呢？研究表明，该药物在机体中具有较强的静脉扩张功能，通过对周围静脉的扩张，能够有效地减少心脏的做功与心肌的耗氧量，从而达到降低心脏负荷的目的。
并且，在针对严重冠脉狭窄的治疗中，该药物可通过对侧支血管进行扩张从而增大缺血区的血流量，继而达到对心肌缺血等相关症状进行改善的目的，有效地对左心室重塑进行预防。
在临床使用中，常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、异山梨酯、依姆多等。
舌下含服硝酸甘油片是冠心病患者常用的药物服用方式。
当患者发作心绞痛时，应当迅速将硝酸甘油片于舌下含化，药物可迅速被唾液所溶解，从而使机体迅速吸收，通常会在服药后1~2分钟后开始起效，3~15分钟内达到高峰。
研究中统计，舌下含服硝酸甘油片对92%的患者有较好的治疗效果，其中约有76%的患者可在服药后3分钟内见效。
对于初次含服硝酸甘油片的患者而言，首次剂量应当以1片为宜，对于已经具有含服经验的患者而言，在心绞痛症状较为严重的情况下，也可一次性含服2片进行治疗。
若患者症状发作后含服1片无法见效，则可在3~5分钟追加1片含服，若连续含服3~4片依旧无效，则提示可能患者属于非冠心病或为严重冠心病，也可能表示所服用的药物已失效或未成功溶解，若属于后者，则可嘱咐患者将其嚼碎后继续含化。
2.硝酸酯类药物使用的相关注意事项当患者突发急性心肌梗死后，若无相关用药禁忌证，则需要及时采用硝酸甘油进行治疗，通常情况下，可采用10微克/分钟硝酸甘油进行静脉滴注；在治疗心绞痛时，通常剂量应当在50~60微克/分钟以上，患者症状表现以心绞痛症状停止或血压降低10%为足量标准。
硝酸酯类药物的应用
硝酸酯类和亚硝酸酯类治疗心绞痛的作用机理抗心绞痛药可通过降低心肌耗氧量，增加心肌供血及供氧量，恢复心肌氧的供需平衡而发挥其抗心绞痛作用。
常用的抗心绞痛药物有硝酸酯类及亚硝酸酯类、p受体阻断药及钙拮抗剂等。
本节介绍药物多数为硝酸酯，少数为亚硝酸酯。
其中以硝酸甘油最为常用，硝酸异山梨酯与戊四硝酯属长效硝酸酯类，亚硝酸异戊酯可供吸入用，但因副作用多,现已少用。
作用机理：降低心脏前后负荷及降低心肌耗氧量硝酸酮类直接松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，对全身动脉及静脉血管均有舒张作用，但舒张毛细血管后静脉(容量血管)远较舒张小动脉的作用强，降低前负荷大于降低后负荷，从而减轻心脏负担，增加心脏排血量。
改善心脏与大脑的血液循环硝酸酯类药物扩张冠状动脉为“正”扩张作用。
所谓“正”扩张是指即扩张正常冠状动脉，也扩张硬化狭窄的冠状动脉，扩张大的冠状动脉，也扩张侧支血管。
从而增加狭窄段冠状动脉供血，改善心肌血液循环。
解除冠状动脉痉挛从而改善循环及防止血管不通。
升高血液中前列腺素E 现研究证实，硝酸酯类药物可以增加血液中前列腺素E，抗血小板粘附聚集，因而有抗凝及扩张血管效应。
适应证：1、各种类型心绞痛以劳力型心绞痛疗效最佳；2、急性及陈旧性心肌梗死主要效应有：改善心肌供血；减轻心脏前负荷；降低肺循环阻力，减轻肺瘀血；降低周围血管阻力，增加心脏排血量；缩小梗死范围；减少与防止心绞痛发作；3、充血性心力衰竭主要机制：降低肺循环阻力，防治肺瘀血；改善心肌供血，从而改善收缩功能与舒张功能；降低周围血管阻力，增加心脏排血量；减轻心脏前负荷，减轻心脏后负荷，缓解肺瘀血；降低心肌耗氧量。
4、隐性心肌缺血防治冠脉痉挛，改善心肌供血；5、急性肺水肿降低肺循环阻力，消除肺瘀血及肺水肿；6、高血压病解除小动脉痉挛，降低高血压，改善靶器官供血；7、肺动脉高压解除支气管痉挛，扩张肺动脉及防止肺动脉痉挛；8、呼吸窘迫综合征消除肺血管的痉挛，减少肺血管渗出，消除肺间质水肿。
硝酸酯类药物在临床的合理应用
硝酸酯类药物在临床的合理应用老年人由于各器官储备功能随年龄增长逐渐减退，药物代谢动力学与年轻人有显著差异，药物不良反应也显著上升。
65岁以上老年人药物不良反应比年轻人高4-8倍。
尤其心血管药物，多属“高危药物”，临床应用需加倍小心谨慎。
现将硝酸酯类药物的特点及注意事项简述如下。
1 作用硝酸酯类→NO→促进环磷鸟苷生成→细胞内Ca2+降低→血管扩张。
①扩张冠状动脉、治疗心绞痛、AMI；②扩张静脉容量血管床（小剂量）、减轻心脏前负荷；③扩张动脉阻力血管（大剂量），减轻心脏后负荷。
可治疗急、慢性心衰及高血压急症。
2 注意（1）耐药性；（2）反跳现象；（3）零时效应2.1 耐药性：机理：①巯基耗竭→NO降低→冠脉扩张降低；②硝酯酯→血管通透性增加→血管外液移向血管内→血容量增加→心脏负荷加重；③硝酯酯扩张血管→儿茶酚胺反馈性增加→抵消其扩冠作用；④两药产生时间多在连续用药1-2w后，约70%患者产生耐药性。
2.2 反跳现象：长期使用硝酸酯类机体产生了依赖性，突然停药引起冠脉痉挛、剧烈心绞痛、AMI。
应在1-2w内逐渐停药。
2.3 零时效应：多在采用长间歇用药方案的患者，即在用药末期，体内药物浓度很低，扩冠作用减弱，诱发心绞痛或AMI。
应与非硝酸酯类如硫氮卓酮交替应用。
3 预防硝酸酯类耐药性的措施（1）调整给药的次数和时间：口服可在8时及12时分两次给，贴膏只12小时，静脉滴注只用12-14小时/天，每日保证10小时以上的间歇。
（2）补充巯基，可给N-乙烯半胱氨酸或蛋氨酸及含巯基的转换酶抑制剂巯甲丙脯酸（卡托普利，开博通）可提高硝酸酯类疗效。
（3）与其他非硝酸酯类扩冠药交替使用：吗多明（脉导敏）可扩张冠脉，还可扩张静脉减少回心血量，降低心肌耗氧量。
该药可长期应用，无明显耐药性。
口服：每次1-2mg,3/日；气雾剂：每次1-2下。
硫氮卓酮（恬尔心）扩张冠脉及周围血管减轻心脏后负荷，还具有保护心肌及抗血小板聚集作用。
硝酸酯类药物静脉应用建议
硝酸酯类药物静脉应用建议硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。
口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。
急危重期和稳定期治疗时关注的重点有所不同：急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果；稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。
一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG) 围手术期和经皮冠脉造影或介入术中。
（一）ACS硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。
1．ACS 时应用指征ACS 起初发病48h 内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。
症状缓解后12-24h 可停止静脉用药。
2．ACS 时硝酸酯类药物静脉应用注意事项(1) 处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系：硝酸酯、β受体阻滞剂及钙拮抗剂是用于抗心肌缺血的三大类药物。
硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS 时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合应用。
如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留β受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。
因β受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后的证据。
如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作，或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂。
(2) 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物：下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。
但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测下可应用硝酸酯类药物。
心绞痛患者常用的硝酸酯类药物及使用指南
心绞痛患者常用的硝酸酯类药物及使用指南心绞痛，又被称为狭心症，是由于冠状动脉供血不足引起的胸痛症状。
硝酸酯类药物是一类被广泛应用于心绞痛治疗的药物，其通过扩张血管、降低心脏负荷，缓解心绞痛症状，提高患者生活质量。
本文将介绍心绞痛常用的硝酸酯类药物及其使用指南。
一、硝酸酯类药物的分类硝酸酯类药物根据其作用时间的不同可分为三类：短效硝酸酯类、中效硝酸酯类和长效硝酸酯类。
1. 短效硝酸酯类药物：包括硝普钠、硝酸甘油等。
这类药物的作用时间较短，通常在15-30分钟内发挥作用，且作用时间不超过4个小时。
2. 中效硝酸酯类药物：如长效硝酸异山梨酯。
这类药物的作用时间较短效硝酸酯类药物略长，通常在30-60分钟内发挥作用，作用时间可达6-8小时。
3. 长效硝酸酯类药物：如硝酸异山梨酯控释片剂。
这类药物的作用持久，可长时间维持在有效浓度，通常每天只需服用一次。
二、硝酸酯类药物的使用指南1. 硝酸酯类药物的适应症：硝酸酯类药物适用于稳定型心绞痛的治疗。
稳定型心绞痛的特点是疼痛规律性，且在一段时间内疼痛程度、频率和持续时间相对稳定。
2. 硝酸酯类药物的使用方法：（1）硝普钠和硝酸甘油通常为舌下含服。
在发作前即可含服，或者在发作时也可含服，可以迅速缓解胸痛。
（2）硝酸异山梨酯通常为舌下含服或含服片剂。
根据医生的建议，可在心绞痛发作前含服，也可定时定量使用。
（3）硝酸异山梨酯控释片剂为口服药物，一般每天只需服用一次，建议在早餐前或者睡前服用。
3. 硝酸酯类药物的注意事项：（1）在使用硝酸酯类药物期间，应避免同时应用磷酸酯酶-5（PDE-5）抑制剂，如西地那非、他达拉非等，以免发生严重的低血压。
（2）在使用硝酸酯类药物期间，应避免饮酒。
酒精会增强硝酸酯类药物的降压作用，可能导致血压过低。
（3）硝酸酯类药物的长期应用可能会导致耐药性，减弱药物的疗效。
因此，应根据医生的建议适时调整药物剂量和使用方案。
（4）使用硝酸酯类药物的过程中，应注意观察药物的副作用，如头痛、面潮红、低血压等不良反应，并及时告知医生。
硝酸酯类药物的临床应用
硝酸盐的头痛问题
发生率20-30%，头痛是硝酸盐起作用的一个标志
为避免头痛而改变单硝酸异山梨酯治疗方案，很可能同 时放弃了硝酸盐的抗心绞痛效益
阿斯匹林缓解单硝酸异山梨酯引起的头痛，而又不损害后 者的抗心绞痛作用 头痛:剂量正相关，短时性(1周左右)。因此，单硝酸异山 梨酯治疗可从小剂量开始，几天后调高至目标剂量 头痛消失并不意味着抗心绞痛作用丧失（NEJM 98, 338:520）
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
高血压病 ：解除小动脉痉挛，降低高血压，改善靶器官供血；
肺动脉高压： 解除支气管痉挛，扩张肺动脉及防止肺动脉痉挛；
ARDS：消除肺血管的痉挛，减少肺血管渗出，消除肺间质水肿。
常用药物用量及用法-硝酸甘油
在心绞痛发作时舌下含化硝酸甘油片能迅速缓解心绞痛的发作，提 高运动耐受量和改善心电图缺血性变化。舌下含化硝酸甘油常在3分钟内 见效，持续30—45分钟。也可以用于预防，当出现发作先兆或有激发心绞 痛的情况时，立即舌下含化可避免发作。 （1）口服：硝酸甘油在肝脏内迅速代谢，存在明显的“首剂效应”， 生物利用度极低，<10％，因此口服硝酸甘油片无效，然而口服大剂量硝 酸甘油缓释剂，有预防心绞痛发作效应。半衰期为2～3小时，有效作用时 间为10—12小时。 （2）静脉点滴：硝酸甘油静脉点滴为治疗急性心肌梗死及心绞痛发 作的有效药物，然而静脉滴入剂量不同，效应不同。小剂量5IOμ g／分钟， 降低肺动脉楔压，入量40—60μ g／分钟不仅对静脉系统有扩张作用，且 也扩张动脉，治疗心绞痛往往须在40—60μ g／分钟以上，最大剂量可达 lOOμ g /分钟以上。 （3）皮肤用药：有两种方式，①2％硝酸甘油软膏，均匀涂于皮肤上， 每次直径2—5厘米，给药60—90分钟即达最大血药浓度，可维持4—6小时； ②硝酸甘油贴片，用药后1小时可达到有效血浓度，每贴内含硝酸甘油 20mg，能维持疗效达12—24小时，预防心绞痛发作较好。
硝酸酯类药物应用现状与规范使用_硝酸酯类药物有哪些
《硝酸酯类药物应用现状与规范使用_硝酸酯类药物有哪些》摘要：了解硝酸酯类药物的制剂和剂型特点对于正确使用至关重要，硝酸酯静脉给药途径起效亦较快，而且作用恒定，易于调节剂量，同样不经过肝的首过代谢，硝酸酯类药物在临床应用最常见的误区就是连续给药，往往出现因患者心绞痛控制不好，连续几天静滴硝酸酯，另加口服或外贴硝酸酯药物硝酸酯类药物在临床上已有130多年的应用历史。
硝酸甘油与阿司匹林、地高辛一起被誉为心血管领域药物的三棵“长青藤”，至今还在被广泛使用。
硝酸酯类药物治疗心肌缺血的安全性和有效性经过了历史的检验，展现了强大的生命力。
随着新的心血管药物不断面世以及循证医学的发展，硝酸酯类药物的地位有所变化。
美国ACP/ACC《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》(2005年)指出，对于既往有心肌梗死或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的作用。
对有症状的慢性稳定性心绞痛患者使用舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂来快速缓解心绞痛，仅为减轻症状。
硝酸酯类药物目前仍是临床上常用的药物，在急救中更是必不可少。
AHA/ACC的急性冠脉综合征治疗指南中，把硝酸酯类药物作为急性抗缺血和抗心绞痛治疗的I类推荐。
中国《不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》(2007)对抗缺血治疗的建议中将硝酸酯类药物作为I类推荐(证据水平C)。
Richard Mueller教授在《心血管药物治疗》一书中写道：“硝酸酯尽管未显著改善心肌梗死患者的总死亡率，但是对其他许多终点有着有益的影响，能明显安全地缓解胸痛，此外，还能改善左室功能，限制梗死面积和缺血损伤……因此，硝酸酯类仍是治疗急性心梗的基石之一，特别是并发左室功能不全或进行性心肌缺血。
” 硝酸酯类药物缓解心肌缺血的主要机制是增加心肌血供和减少心肌氧耗，其基本作用是扩张血管平滑肌，对静脉和动脉均有扩张作用，但对静脉作用大于动脉。
这种扩张血管的作用呈剂量依赖性，即小剂量的硝酸酯即可扩张静脉，且扩张效应已接近最大，使得前负荷下降。
合理应用硝酸酯类药物和中药制剂
合理应用硝酸酯类药物和中药制剂合理应用硝酸酯类药物和中药制剂随着现代医学的不断发展，硝酸酯类药物和中药制剂成为治疗心血管疾病最为常见的药物类型。
这两种药物在治疗疾病时均具有一定的优点和缺点。
在日常临床工作中，医生应了解硝酸酯类药物和中药制剂的使用方法以及其副作用，才能更好地指导患者的用药。
硝酸酯类药物硝酸酯类药物是治疗心血管疾病的主要药物之一。
硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉和周围血管，降低心肌常规负荷以及降低心肌需氧量，因此被应用于各种心血管疾病，如心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭等。
硝酸酯类药物分为短效和长效两种，短效的硝酸酯类药物可以提供即刻的急救效果，可以通过舌下含服、皮下注射等方法使用；长效的硝酸酯类药物适用于对心血管疾病进行长期治疗，可以通过口服、慢性皮下注射等方式使用。
因此，医生应根据患者情况选择合适的硝酸酯类药物，以便发挥最佳的治疗效果。
但是，在使用硝酸酯类药物时，我们也需要注意副作用。
硝酸酯类药物能够扩张血管，使血管中水分增多，从而引起头痛、面部潮红、头晕、恶心等副作用。
个别患者还可能存在低血压、心动过缓等副作用。
因此，医生在使用硝酸酯类药物时，应根据患者的具体情况，调节剂量，以避免不必要的副作用。
中药制剂相较于西药制剂，中药制剂在治疗心血管疾病上也具有其独特的优点。
许多中草药中含有多种有效成分，可以对心血管系统产生多方位的调节作用，并且具有较好的安全性和良好的耐受性。
目前，中药制剂在治疗心血管疾病方面的应用已经得到了许多临床试验的验证。
例如，制做红花、川芎、桃仁、小茴香、治痰草等为主要成分的“活血化瘀”中药制剂可以通过补充体内氧供应，促进新血管的生长和扩张，从而改善血流量和心肌供氧情况，达到治疗急性心肌梗死、冠心病和高血压等心血管疾病的效果。
同时，中药制剂也存在一些缺点。
与化学合成药物相比，中药制剂的制备过程更为繁琐，产量较低，质量不稳定，且中药制剂的剂型较多，剂量掌握也比较困难。
生长抑素联合硝酸酯类联合应用机制
生长抑素联合硝酸酯类联合应用机制生长抑素（Somatostatin）是一种由下丘脑和胰腺中产生的多肽激素，具有调节生长激素、胰岛素、胃肠激素等多种生理功能的作用。
硝酸酯类（Nitrates）是一类药物，通过释放一氧化氮（NO）来扩张血管，用于治疗心绞痛和心力衰竭等心血管疾病。
生长抑素和硝酸酯类的联合应用可以产生协同作用，其机制主要包括
血管扩张作用：硝酸酯类通过释放一氧化氮，使血管平滑肌松弛，血管扩张，从而增加血液供应和氧气输送。
生长抑素则通过抑制多种血管舒缩介质的释放，减少血管紧张度，进一步增加血管扩张效应。
抗增殖作用：生长抑素可以抑制多种细胞的增殖，包括癌细胞和血管内皮细胞。
硝酸酯类联合应用可以增强生长抑素的抗增殖作用，通过增加一氧化氮的释放，抑制肿瘤细胞生长和血管生成。
调节激素释放：生长抑素可以抑制生长激素、胰岛素和胃肠激素等多种激素的释放。
硝酸酯类联合应用可以增强生长抑素的抑制作用，通过增加一氧化氮的释放，调节激素的分泌，对于某些内分泌疾病的治疗具有潜在的益处。
抗炎作用：生长抑素和硝酸酯类都具有一定的抗炎作用，能够抑制炎症介质的产生和炎症反应的发生。
联合应用可以相互增强抗炎效果，对于某些炎症性疾病的治疗可能有帮助。
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有机硝酸盐
血管平滑肌细胞
R-O-NO2 NO R-S-N=O
内皮细胞
谷胱甘肽转移酶的催化
L-精氨酸 NO （内源性）
GTP
鸟苷酸 环化酶
与巯基-SH结合 亚硝基硫醇
（外源性）
抑制 Ca2+ 内流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出
NO受体
cGMP ↑
刘惠亮 武警总医院
硝酸酯类发展历史 硝酸酯类作用机制及药理学特性 硝酸酯类在心血管疾病中的应用 硝酸酯类不良反应及耐药性 硝酸酯类禁忌症
硝酸酯类药物简史
1846年 第一次合成NTG——用于合成炸药 1867年 第一次应用亚硝酸异戊酯吸入缓解心绞痛急性发 作（Lancet July27,1867）
1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎
100%；
2）无需肝脏代谢，直接发挥作用，主要经肾脏排出，其次为胆 汁排泄。肾功能受损对本药清除无影响，且由血液透析清除。
3）平片：30-60min起效，作用持续3-6h；
缓释片：60-90min起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。 4）该药无肝脏首过消除效应，但静脉滴注的起效、达峰及稳态 时间明显延迟于口服；静注可能造成血液动力学的急剧变化和 难以预计的后期药物蓄积效应。不宜使用静脉剂型。
1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（<10%）；
2）起效快（ 2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）；
3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。 4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直 接静脉注射。 5）小剂量、间断给药，连续维持用药易发生耐药（6-8h间期/d）;
3-5 15-40 60-90
J Am Coll Cardiol, 2004; 44:632-634
治疗的主要目的 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量
急性发作时 首选硝酸甘油 长期抗缺血治疗时 -受体阻滞剂 硝酸酯 钙通道阻滞剂
（中华心血管病杂志,2007,35(3):198） 《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774
支持
1988年Yusuf等.荟 萃分析死亡率降低 35%. GISSI-3亚组分析 >70岁老人和妇女 死亡率降低
不支持
GISSI-3 ISIS-4 77000例 死亡率降低无统计 学意义 但是： 对照组硝酸酯 60% 频繁给药 观察时间5周
临床验证
时间 （秒） 600 500
**
抗心绞痛和抗心肌缺血的疗效
*** ***
安慰剂+ -阻滞剂 长效5-ISMN +-阻滞剂
** p < 0.01 *** p < 0.001 (n = 65)
400
300 200 100 0
心绞痛发作
总运动时间
ST-段 降低1 mm
Uusitalo Drugs. 1987;33 Suppl 4:111-7
亦称隐匿性心肌缺血，是指患者存在明确的缺 血客观依据而无相应的临床症状 80-100%的心肌梗死、不稳定性心绞痛患者存在 无症状性心肌缺血 频繁发作的一过性缺血（大部分为隐匿性）是 急性冠脉综合征近期和远期不良预后的一个显 著独立预测因素，可使死亡、再梗和再次血管 重建术的危险增加3-5倍 隐匿性心肌缺血事件尤以老年、糖尿病、女性 和合并心力衰竭时更常见
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774
药物名称 硝酸甘油 舌下含服 喷剂 透皮贴片 静脉滴注 硝酸异山梨酯 舌下含服 口服平片 口服缓释制剂 静脉滴注 5-单硝酸异山梨酯 口服平片 口服缓释制剂
常用剂量
起效时间 (min) 2-3 2-3 30-60 即刻
作用持续时间
0.3-0.6mg 0.4mg 5-10mg 5-200ug/min 2.5-15mg 5-40mg, 2-3 次/日 40-80mg, 1-2次/日 1.25-5mg/h 10-20mg, 2次/日 60-120mg, 1次/日 或50-100 mg, 1次/日
20-30 min 20-30 min 8-12h 连续静滴12-24h即耐药 1-2h 4-6 h 10-14 h 连续静滴12-24h即耐药 3-6 h 10-14 h 同上
血管平滑肌细胞内Ca2+↓
硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂
平滑肌细胞舒张 扩张血管
静脉 扩张静脉 容量血管 小动脉 冠状血管
扩张外周阻力血管 降低后负荷
抑制心脏输出阻力
扩张冠状血管 血管阻力
冠脉痉挛 冠脉血流
降低前负荷
PCP / PAP 心室舒张末压 舒张张力
心输出量
O2 消耗
PCP =肺毛细血管压 PAP =肺动脉压
硝酸甘油 （nitroglycerin, NTG）
终止缺血发作
硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate, ISDN）
–
消心痛、异舒吉
预防缺血发生
单硝酸异山梨酯 （isosorbide mononitrate, ISMN）
–
依姆多、 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类的副作用： 增加交感紧张度 引起反射性心动过
-受体阻滞剂可以抵消
-受体阻滞剂的副作用：
显著减慢心率后，可能增加LV容量 舒张末期压力和室壁张力 心肌需氧量增加
硝酸酯类可以中和
两者相互取长补短，相得益彰
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774
冠状动脉性心脏病
– – 急性冠状动脉综合征 慢性稳定性心绞痛
–
–
无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）
在冠脉介入手术中的应用
•
心力衰竭
– – 急性心力衰竭 慢性心力衰竭
•
高血压危象和围手术期高血压
立即舌下含服硝.5mg 最初24-48小时内，对进行性缺血、高血压和肺淤血的病 人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10 g/min (非吸附性输液器)；25 g/min (聚乙烯输液器) 递增剂量：5-10 g/min (每3-5min递增一次） 剂量上限：200 g/min (微动脉扩张，“冠脉窃血” 现象）
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774
动态心电图（AECG）48h 内心肌缺血发作的次数与1 年内心血管病事件的发生 呈线性相关
≥6 次/48h 2～5 次/ 48h <2 次/ 48h
心肌缺血发 生次数 （AECG） 第1 年心血 管病事件的 发生率#
O2供应 供应 O
最佳O2平衡
静脉
(容量血管)
基线
动脉
(传导血管)
小动脉
(阻力血管)
硝酸酯剂量 Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP
回心血量下降 心室容积下降 左心室灌注压、收缩压下降 心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素） 心肌前负荷下降
剂量调整的参考：缺血症状和体征的改善及血压效应
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774
若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量 若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应 既往血压正常患者，SBP降至<110mmHg；或基础为高血压者，平 均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量 连续静脉滴注24小时可产生耐药，临床若需长时间用药，应小 剂量间断给药 缺血一旦缓解，即应逐渐减量，并向非耐药剂型的口服药过渡 应用硝酸酯抗缺血治疗的同时尽可能加用改善预后的-受体阻 滞剂和/或ACEI 当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝 酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提供空间
15-30 min oral. 4－5 h 无 100％ oral 无
口服、舌下、贴膜、 静脉、外用膏
口服 口服缓释
适应证掌握不严格
用药方法不正确 剂型选择不合理 对耐药性重视程度不够
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》 中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774
•
a 与≥6
35%
25%a
13%a
次/48h相比，P＜0.001 *包括死亡、心肌梗死、血运重建、由缺血事件引起 的住院治疗 #包括死亡、心肌梗死、不稳定性心绞痛和血运重建
Stone PH. Cardiology rounds. 1998, 2(7):1-8.
在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略 时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状 以及已有的背景治疗 即使患者已实施了经皮冠状动脉成形术（PCI）等，只 要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都 应使用-受体阻滞剂、硝酸酯/钙通道阻滞剂等进行长 期的抗缺血治疗 硝酸酯与改善生活方式，积极控制危险因素，合并使用 抗血小板药、他汀、-受体阻滞剂和ACEI或ARB等药物， 以及在高危患者中实施血管重建手术等综合措施联合应 用，可显著改善冠心病患者的生活质量和预后