新异地安置表(黑龙江)
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职工 ○
照 片 粘 贴 处
（盖章） 年 所在参保单位意见
Βιβλιοθήκη Baidu
月
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（盖章） 年 居住地所在社区意见
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申请人签字： 备注： 1、参保人员所选定的医疗机构必须是当地医保确定的定点医疗机构,每位参保人员可选择两 个公立定点医疗机构。 2、门诊医疗费用：异地居住的参保人员门诊医疗费待当地全年医疗费核销结束后，按规定 为异地人员销核。 3、住院医疗费用结算：先由本人垫付，治疗结束后，凭定点医院病历复印件、出院证明或 诊断、医疗费合法收据。医疗费用清单（或复写处方）送至所在单位，由代办员在每个年度 结束后到医保中心进行核销。 4、住院患者入院前需电话通知饶河县医疗保险中心。联系电话：0469-5622321
饶河县基本医疗保险
异地居住人员就医管理登记表
单位名称： 姓名 单位名称 驻异地时间 身份证号码 驻异地地址 医院名称： 异 地 定 点 医 院 医院级别： 医院性质： 联系人： 联系电话： （盖章） 年 月 饶河县医疗保险管理中心 日 异 地 定 点 医 院 性别 年龄 个人代码 驻异地原因 联系电话 邮编 医院名称： 医院级别： 医院性质： 联系人： 联系电话： （盖章） 年 居住地医保经办机构意见 联系人： 联系电话： 月 日 人员类别 居民 ○ 出生日期 联系人
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申请人签字： 备注： 1、参保人员所选定的医疗机构必须是当地医保确定的定点医疗机构,每位参保人员可选择两 个公立定点医疗机构。 2、门诊医疗费用：异地居住的参保人员门诊医疗费待当地全年医疗费核销结束后，按规定 为异地人员销核。 3、住院医疗费用结算：先由本人垫付，治疗结束后，凭定点医院病历复印件、出院证明或 诊断、医疗费合法收据。医疗费用清单（或复写处方）送至所在单位，由代办员在每个年度 结束后到医保中心进行核销。 4、住院患者入院前需电话通知饶河县医疗保险中心。联系电话：0469-5622321
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单位名称： 姓名 单位名称 驻异地时间 身份证号码 驻异地地址 医院名称： 异 地 定 点 医 院 医院级别： 医院性质： 联系人： 联系电话： （盖章） 年 月 饶河县医疗保险管理中心 日 异 地 定 点 医 院 性别 年龄 个人代码 驻异地原因 联系电话 邮编 医院名称： 医院级别： 医院性质： 联系人： 联系电话： （盖章） 年 居住地医保经办机构意见 联系人： 联系电话： 月 日 人员类别 居民 ○ 出生日期 联系人