5肺炎

有些真菌感染具有地方性差 异。种族和内分泌因素也可能有 一定影响。健康人体对真菌具有 较强的抵抗力，在下列条件真菌 可进入肺部，并引起肺部真菌感 染。真菌多在土壤生长，孢子飞 扬空气中，可吸入肺部（外源 性），例如曲菌、奴卡菌、隐球 菌、荚膜组织胞浆菌。
有些真菌为口腔寄生菌，当机体免疫 力下降（如糖尿病）可引起肺部感染， 例如念珠菌为口腔、皮肤、肠道和阴道 的寄生菌；放线菌为口腔龋齿寄生菌。 体内其他部位真菌感染还可经淋巴或血 液循环到肺部，例如颈部、膈下病灶中 的放线菌，这些都是继发性肺部真菌病。 静脉高营养疗法的中央静脉插管如保留 时间长，高浓度葡萄糖虽不适合细菌生 长，但白色念珠菌能生长，可引起念珠 菌败血症。
肺炎(pneumonia)
2015-06-03
定义：是指终末气道、肺泡和肺
间质的炎症，可由病原微生物， 理化因素，免疫损伤，过敏及药 物所致。 最常见的肺炎 细菌性肺炎
病因、发病机制、病理
正常的呼吸道有免疫防御机制，使气
管隆凸以下的呼吸道保持无菌 是否发生肺炎取决于病原体与宿主 病原体入侵途径：血行，空气吸入 邻近感染部位蔓延，上呼吸道定植菌 误吸 病理：肺泡毛细血管充血水肿，肺泡 内纤维蛋白渗出及细胞浸润
评估严重程度 重症肺炎的诊断标准： 主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管 收缩剂治疗。 次要标准:①呼吸频率≥30次/分; ②氧合指数 (PaO2/FiO2)≤250; ③多肺叶浸润; ④意识障碍/定向障碍; ⑤氮质血症(BUN≥7mmol/L);⑥白细胞 （WBC<4.0*10^9/L);⑦血小板减少（Plt<10.0*10^9/L); ⑧低体温（T<36℃）; ⑨低血压，需要强力液体复苏。
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎， 考虑收入ICU。
确定病原体
治疗
抗感染治疗 经验性治疗和针 对病原体治疗，治疗48-72小时应对 病情进行评估，若无改善，需考虑 细菌耐药，特殊病原体感染，出现 并发症，药物热
肺炎球菌肺炎
( pneumococcal pneumonia)
二 支持对症治疗 补充营养，监 测生命体征，胸痛给予止痛药，发热给 予退烧药，维持水、电解质平衡。
三 休克型肺炎的治疗 （一）补充血容量（扩容） （二）应用血管活性药物（调管） （三）加强抗感染治疗（抗生素） （四）应用糖皮质激素（激素） （五）纠正水、电解质和酸碱失衡（纠酸） （六）预防心、肺、肾功能不全
病因分类
细菌性：
肺炎球菌、金葡、流感嗜血杆
菌 非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体、 衣原体 病毒性： 冠状病毒、腺病毒、呼吸道合 胞病毒 肺真菌病： 白念珠、曲霉菌 其他： 立克次体、弓形虫 理化因素所致肺炎：如放射性肺炎
环境分类 社区获得性肺炎CAP：在院外罹患的感 染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后潜伏期内（48h） 发病，诊断依据5点 发热，咳嗽咳痰， 肺实变征和或湿性啰音，WBC升高或降 低，胸片 医院获得性肺炎HAP：入院时不存在， 也不处于潜伏期，而在入院48小时后在 院内发生的肺炎 诊断依据 发热，血象， 脓性气道分泌物
皮肤感染灶（痈、疖、毛 囊炎、蜂窝组织炎、伤口感 染）中的葡萄球菌亦可经血 循环而产生肺部感染，细支 气管往往受阻而伴发气囊肿。 脓肿可以溃破而引起气胸、 脓胸或脓气胸，有时还伴发 化脓性心包炎、胸膜炎等。
临床表现
本病起病多急骤，有高热、 寒战、胸痛，痰为脓性，量多， 带血丝或呈粉红色乳状。病情重 笃者可早期出现周围循环衰竭。 院内感染病例起病稍缓慢，但亦 有高热、脓痰等。
治疗（续）
万古霉素每日1-2g静脉滴注，副 反应有静脉炎、皮疹、药物热、耳 聋和肾损害等。口服奥格门丁（阿 莫西林与克拉维酸复方制剂），肌 注或静滴添门丁（替卡西林与克拉 维酸复方制剂）、或优立新（氨苄 西林与青霉烷砜的复方制剂），亦 都对产酶金葡萄有效，但这类药物 昂贵，不能作为首选用药。
治疗（续）
临床表现：发热、咳嗽、气
促、肺浸润、炎 症体征及X线改变。
诊断与鉴别诊断 临床表现+影像检查+鉴别诊断 肺结核：全身症状，胸片多在肺尖或锁 骨上下，痰查到结核杆菌 肺癌：痰中带血，白细胞计数不高，抗 菌药使用后炎症消退 急性肺脓肿：咳出大量脓臭痰，X片显示 脓腔和气液平 肺血栓栓塞症：
根据全身毒血症状、咳嗽、 脓血痰、血细胞计数增高（可高 达50×109／L，中性粒细胞比例 增加，核左移并有毒性颗粒，X 线表现片状阴影伴有空洞和液平， 已可作出初步诊断。确诊有赖于 痰的阳性细菌培养。凝固酶阳性 菌的致病力强。
治
疗
应在早期将原发病灶清除引 流，同时选敏感抗菌药物。医院 外感染的金葡萄肺炎，仍可用青 霉素G，每日320万单位分4次肌 注（轻症）或每日1000万－2000 万单位分4次静脉滴注（重症）。
并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎 以及肾、脑、心肌转移性脓肿时， 每日可用青霉素1000万－3000万单 位，分4－6次静滴，或用上述新青 霉素，并对脓腔作适当引流。
肺部真菌感染
特征
真菌可像哺乳动物细胞，有细 胞核、核膜和染色体。真菌可有性 或无性繁殖，各种孢子具有其分类 学特征。真菌存在于自然界可为一 种形状，而在受染宿主内则形态可 以异样。放线菌介卡菌抗酸染色像 结核菌，而且无细胞结构，对抗真 菌药物不敏感，而对噬菌体和抗细 胞药物敏感，又像细胞。
诊断
根据诱因、典型的症状 、体征和X 线检查，易于诊 断。痰、血中培养出肺炎球 菌，即可确诊。
鉴别诊断
一 肺结核 主要与干样肺炎鉴别。 二 急性肺脓肿 三 肺 癌 四 其他感染性肺炎 五 其 他
治疗
一 抗菌药物治疗 首选青霉素， 给药途径及剂量视病情轻重及有无 并发症而定。亦可用头孢菌素。疗 程5~7天或热退后3天停药或由静脉 用药改为口服，维持数日。
肺炎球菌肺炎是临床上最常 见的细菌性肺炎，炎症常累及肺 段或肺叶，呈炎性实变。临床表 现为突然起病，寒战、高热、胸 痛、咳嗽、咯血痰。近年由于抗 菌素的广泛使用，临床上典型病 例已少见，往往表现较轻或不典 型。
病因及发病机制
病原体:肺炎球菌，革兰染色阳性双 球菌，其多糖体夹膜具有致病性，引 起肺泡渗出、水肿。3型毒力最强 诱因：冬春季发，有造成呼吸道 局部抵抗力降低（受凉淋雨、疲劳、 酒、病毒感染）。
病原学 院内感染：肺炎链球菌，流感嗜 血杆菌，卡他莫拉菌 院外感染：无感染高危因素的病 原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 金葡、大肠杆菌，肺炎克雷伯杆 菌。有感染高危因素的依次为金 葡、铜绿假单胞菌、肠杆菌属
解剖分类
大叶性肺炎：病原体－肺泡－肺段
肺叶， 典型表现为肺实质炎症，X 片实变影 小叶性肺炎：病原体－支气管—细 支气管—肺泡 无实变征，可闻 及湿罗音，肺下野常受累 X片不规 则斑片影 间质性肺炎：X片不规则条索状影
பைடு நூலகம் 葡萄球菌肺炎
（staphylococcus pneumonia）
是由金黄色葡萄球菌引起的肺
部化脓性炎症。 金葡菌是G+球菌，能产生多种 酶和毒素，致病力强。
常发生于免疫功能已经受 损的病人，如糖尿病、血液 病（白血病、淋巴瘤、再障 等）、艾滋病、肝病、营养 不良、酒精中毒以及原已患 有支气管-肺病者。儿童患流 感或麻疹时，葡萄球菌可经 呼吸道而引起肺炎，若未予 恰当治疗，病死率较高。
治疗
尚无很理想的药物，两性霉素B对多 数肺部真菌仍为有效药物，但由于其 副反应较多，使其应用受到限制。其 他药物尚有氟胞嘧啶、米康唑、酮康 唑、制霉素等也可选用。临床所见真 菌肺炎常继发于大量广谱抗生素、肾 上腺皮质激素、免疫抑制剂等的应用， 也可因体内留置导管而诱发。因此， 医务人员应注意预防，这比治疗更为 重要。
治疗（续）
对于院内感染和部分院外发 病者，多为凝固酶阳性的金葡萄， 90％以上产生青霉素酶，应给予 耐酶的β-内酰胺类抗生素，如 苯唑西林（新青Ⅱ）、氯唑西林 或萘夫西林(新青Ⅲ)。
治疗（续）
对青霉素耐药的菌株可能也 对头孢菌素耐药，但仍可用头孢 唑啉或头孢噻酚，每日4－8g静 脉滴注。对甲氧西林亦耐药的金 葡萄称甲氧西林耐药（MRSA）可 用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、 磷霉素、氟喹诺酮类以及丁胺卡 那霉素治疗。
病理 充血期 红色肝样变期 灰色肝样变期 消散期
临床表现
（一）症状 全身症状 畏寒、寒战、高热，多 在下午或傍晚呈稽留热，可有头痛， 全身酸软疼痛等。 呼吸系统症状 咳嗽、咯痰（可带血 或呈铁锈色）、胸痛。重者可出现 呼吸困难、发紺。 其他症状 消化道症状（食纳减退、 恶心、呕吐、腹痛、腹泻）。
体 征
急性热病容，重者可出现 紫紺，心率加快、节律不齐等。 肺部体征：典型表现为肺 实变征。
并发症
近年已少见，严重败血症或 毒血症可见感染性休克（血 压降低、四肢冰凉、多汗、 发绀、心动过速、心律失常） 可见纤维素性胸膜炎、脓胸、 肺脓肿
实验室及辅助检查
一 血常规 WBC 10~20 × 109/L中性粒细 胞80%以上，有核左移，细胞内有中毒颗粒。 二 痰、血病原体检查 痰涂片或培养均可 查到病原菌，对重症病人应尽早做血培养，阳 性率可达20%。 三 X线检查 早期表现为肺纹理增多，典型 表现为以大叶、肺段或亚段分布的均匀性密度 增高影，边 缘清楚，实变区可见气道征。累 及胸膜时，可见少量胸腔积液。2~3周病灶吸 收。
近年来由于抗生素、 激素、细胞毒性药物和免 疫抑制剂的广泛应用，肺 真菌感染病例有逐渐增多 趋势。
病理改变
可有过敏、化脓性炎症反应或 形成慢性肉芽肿。X线表现多种 多样，无特征性，可为支气管肺 炎、大叶性肺炎或称慢性小结节， 乃至肿块状阴影。
诊断
依靠培养结果的真菌形态学辨认。 血清学试验、抗原皮试只供参考。
实验室及辅助检查