丰县县级临床重点专科医疗管理专家库成员基本情况登记表
医疗机构负责人和药品质量管理人员情况表
填报单位：方巷中心卫生院
序 号
姓名
职务
汪锋
院长
张德江 卜宏讯 徐华杰
学历
研究生 大专 高中
（盖章） 填报日期:
所学专业
是否为 执业药师
食品卫生
否
药学
是
否
年月
技术职 称
备注
副主任 技师
主管药 师
药事 负责 人
药品质 量负责
人
药剂士 药房本科Fra bibliotek中药学
药房
日 注：、本表填写医院分管药事负责人；药剂科、药房、药库全体工作人员相关信 息；、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书及学历证书的复
个 药房药库配备货架(或药柜)
个
药房药库通风设备
个
仪器设施设备档案
米 个 有□ 无□
填写说明： 、根据医疗机构设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
、表格行数不够可以自加行或另行附表
印件附后。 、表中的各人相应岗位应在备注栏中注明。
医疗机构药品保管养护设施、设备情况表
填报单位：（盖章）
药房药 库
及办公 用房
药房名称及面积
填报日期： 年 月 日
药库名称及面积
办公用房面积
备注
名称
空调 设备
型号
生产企业
使用地点
名称
冷藏 设备
名称
运输 设备
型号
生产企业
使用地点
型号
生产企业
牌照号
药房药库配备地架 药房药库防鼠设备 温度湿度检测设备
专家登记表样表
09748553737
回族
副主任医师
63252319761210051 6
临床医学
贵德县人民医院
二级等医院 内科
青海省贵德 县河阴镇西
街20#
811799
0974-8553737
09748553737
汉族
副主任医师
63010419760729153 8
临床医学
贵德县人民医院
二级甲等医院 内科
青海省贵德 县河阴镇西
605994325@
13897141356
13897047660
1532870010 @
13734649184
44469695@q
13909747374
76178033@q
15809741705
自荐评审组别
1
2
3
推荐评审组 别
临床医学
贵德县人民医院
二级甲等医院 妇产科
青海省贵德 县河阴镇西
街20#
811799
0974-8553737
09748553737
汉族
副主任医师
63252319670503054 0
临床医学
贵德县人民医院
妇产科 主任
二级甲等医院
妇产科
青海省贵德 县河阴镇西
街20#
811799
0974-8553737
专家登记表
序号 姓名
1
久迈拉 旦
2 何成元
3 周加
4 吴金花
5 蔡占桂
6 马晓元
7 王长龙
8 马恩波
9 马恩波
性别 男 男 男 女 女 男 男 男 男
年龄 44 41 46 46 49 40 40 47 48
安全管理专家库 专家信息登记表(范文)
附表
XXXX安全管理专家库
专家信息登记表
申报日期：年月日
照片
技术质量部科员
所获学位联系电话： 13*******29 电子邮箱：4433*****@
- 1 -
所在工作单位推荐意见
该同志具有较高的业务水平，工作经验丰富，熟悉本行业有关法律、法规及相关政策，并且了解本行业前沿发展动态。
具备良好的职业道德，坚持原则，能够做到客观公正，符合安全管理专家要求，该同志入选安全管理专家库后，相信能在相关领域很好的开展工作，我单位将按规定给予相关支持。
同意推荐该同志入选安全管理专家库经办人：刘邦建单位名称：（单位签章）
电话：185****649 日期：2017年2月27日- 2 -。
专家信息登记表(完整资料).doc
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附件1：
专家信息登记表
— 1 —
1. 技术职称可填写研究员、副研究员、教授、副教授、教授级高级工程师、高级工程师、经济师，高级经济师，会计师，高级会计师，统计师，高级统计师等。
2. 技术专长主要是指专家具备的专业技术特长，详细内容参考附表— 2 —
1《信息化领域专家技术专长分类表》，如专业技术方向不属于表中所列内容，请选填其他，并明确填写具体专业名称。
3. 行业领域主要是指专家参与或从事过工作、项目等所属的相关行业，详细内容参考附表2《信息化领域专家行业领域分类表》，如行业领域方向不属于表中所列内容，请选填其他，并明确填写具体行业名称。
4. 政策研究主要是指专家重点在政策、理论等软科学层面参与的相关领域，详细内容参考附表3《信息化领域专家政策研究分类表》，如政策研究方向不属于表中所列内容，请选填其他，并明确填写具体行业名称。
5. 专家信息登记表电子版文件命名格式为“专家姓名-专家信息登记表”。
— 3 —
附表1:
信息化领域专家技术专长分类表
— 4 —
— 5 —
— 6 —
— 7 —
— 8 —
附表2:
信息化领域专家行业领域分类表
— 9 —
— 10 —
— 11 —
附表3:
信息化领域专家政策研究分类表
— 12 —
— 13 —。
专家信息登记表【范本模板】
附件1：
专家信息登记表
— 1 —
— 2 —
填表说明：
1.技术职称可填写研究员、副研究员、教授、副教授、教授级高级工程师、高级工程师、经济师,高级经济师，会计师,高级会计师，统计师，高级统计师等。
2.技术专长主要是指专家具备的专业技术特长，详细内容参考附表1《信息化领域专家技术专长分类表》，如专业技术方向不属于表中所列内容，请选填其他，并明确填写具体专业名称。
3。
行业领域主要是指专家参与或从事过工作、项目等所属的相关行业，详细内容参考附表2《信息化领域专家行业领域分类表》，如行业领域方向不属于表中所列内容,请选填其他，并明确填写具体行业名称。
4。
政策研究主要是指专家重点在政策、理论等软科学层面参与的相关领域，详细内容参考附表3《信息化领域专家政策研究分类表》，如政策研究方向不属于表中所列内容,请选填其他，并明确填写具体行业名称.
5。
专家信息登记表电子版文件命名格式为“专家姓名-专家信息登记表”。
— 3 —
附表1：
信息化领域专家技术专长分类表
— 4 —
— 5 —
— 6 —
— 7 —
— 8 —
— 9 —
附表2:
信息化领域专家行业领域分类表
— 10 —
— 11 —
— 12 —
— 13 —
附表3：
信息化领域专家政策研究分类表
— 14 —
— 15 —。
专家情况登记表
专家情况登记表附件1：专家情况登记表姓名：罗欣身份证号：430304************单位：怀化三中主管部门：类别：优秀专业技术骨干中共怀化市委组织部怀化市人力资源和社会保障局制用表须知1、本表作为申报政府特殊津贴和有突出贡献的中青年专家用表。
2、本表由组织填写，或由本人如实填写并经组织审核，其中出国（境）在外人员一律由组织填写本表。
3、表内项目本人没有的，一律置空；表中各项要严格按照规定的字数填写，不得超长（详见填表说明）。
4、本表中所有标记、代码部分由人事部门授权专人统一译码、填写。
5、单位指专家的具体工作单位；主管部门指市、州或省直各单位。
类别指申报专家的类别，如享受政府特殊津贴、有突出贡献的中青年专家、省级优秀专家等等。
6、填表前须认真阅读《填表说明》（附后）。
本表用Word文档打印3份，且每份用胶固定装订成册。
基本情况：专家代码姓名罗欣专家标识性别女出生日期1976.10 出生地湘潭政治面貌中共党员民族汉族学历本科学位本科毕业时间1999.6 毕业学校原湘潭师范学院（现湖南科技大学）所学专业汉语言文学教育从事专业中学语文教学专业技术职务任职资格中教一级工作单位湖南省怀化市第三中学工作时间13年单位类别单位性质在岗状态在岗行政职务归口行业联系电话155****0999通讯地址怀化三中初中部邮政编码418000 百千万人才工程国家级人选年份突贡年份省部年份省新世纪121人才工程一层次人选年份回国年份何处归来博导年份进博站年份主要专业工作经历1999.6—2002.6 在怀化一中工作，从事高中语文教学工作。
2002.7—至今在怀化三中工作，从事初中语文教学工作获奖情况：获奖种类获奖项目等级排名年度教学2012年被评为怀化三中“骨干教师”（全校共20名）校级2012教学2012--2013学年度教学质量展示月示范课优秀奖校级2013德育2010---2012年度“师德标兵”（全校共20名）校级2011教育2011年度“十佳党员岗位标兵”（全校共10名）校级2011教学湖南省农村中小学骨干教师短期集中培训被评为“优秀学员”省级2012论文《让少数民族文化的奇葩在中学语文教学中盛开》市级一等奖2007论文《搭建网络多面平台，架起快乐写作桥梁》省级一等奖2010论文《讲求协同教育的心理艺术，构建三位一体的和谐平台》省级一等奖2007论文《短短三分钟，长长语文路》国家级一等奖2010论文《班魂建设之我见》国家级一等奖2012教学优秀导学案奖校级2012辅导优秀辅导员一等奖省级2008至2012专业水平情况（一）：贡献、水平、效益在初中语文教学的十多年工作中，我不断学习，努力提升自身教学水平，取得了一些成绩。
科室医护人员基本情况一览表县人民医院
科室医护人员基本情况一览表（一）科室医护人员基本情况一览表（二）注：1.备注栏内填写学历、职称变更，调入、调出情况等。
2.年终统计：（1）医生总数人、护士总数人；（2）职称：主任医师人、副主任医师人、主治医师人、医师人，副主任护师人、主管护师人、护师人、护士人；（3）学历：医生中，研究生人、本科人、大专人、中专人，护士中，研究生人、本科人、大专人、中专人。
年科室质量管理目标标，是考核科主任和科室工作的重要依据。
2016 年科室工作计划2016 年科室人才培养计划展的需求，经科室研究确定，急诊科第1季度科室医疗工作要点1月科室医疗工作要点及周安排2月科室医疗工作要点及周安排3月科室医疗工作要点及周安排第2季度科室医疗工作要点4月科室医疗工作要点及周安排5月科室医疗工作要点及周安排6月科室医疗工作要点及周安排.第3季度科室医疗工作要点.7月科室医疗工作要点及周安排.8月科室医疗工作要点及周安排..9月科室医疗工作要点及周安排..展第4季度科室医疗工作要点.. 10月科室医疗工作要点及周安排11月科室医疗工作要点及周安排12月科室医疗工作要点及周安排.. 重大手术报批登记表一月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，与上年度同期分别增长（减少）%，%，%。
门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：% 门诊病历合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：二月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，与上年度同期分别增长（减少）%，%，%。
门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：% 门诊病历合格率：%，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，收入万元，与上年度同期分别增长（减少）%，%，%。
医疗保险执业医师信息库信息采集表
医师个人编号
医院结算编号
医院名称
院内医师编号
姓名
性别
证件类型
证件号码
联系电话
人员类别
用工性质
学历
学位
参加工作时间
行政职务
专业技术职务
执业资格类别
执业范围
资格证书编码
执业证书编码
荣Байду номын сангаас称号
各项职称
职称取得时间
医院科室编码
医院科室名称
执业状态
医保服务资格状态
个人医保服务任务
医保专家资格
门重门慢鉴定资格
门重门慢服务资格
门重门慢诊治病种名称
备注
专家情况登记表
专家情况登记表
中华人民共和国人事部制
用表须知
区、直辖市和副省级市人事（专家管理）部门，有关部委人事司（局）及解放军总政治部干部管理 专家选拔、管理和考核的存档材料。 组织填写，或由本人如实填写并经组织审核，其中出国（境）在外人员一律由组织填写本表。 表说明）。 专人统一译码、填写。 属机构及解放军系统。 贡献的中青年专家、省（部）级专家、拔尖人才等等。 上级发表部门咨询。
17、行政级别：只享受单项（医疗、住房）副部级待遇的专家请填写“单项副部”。
18、工改前级别：限填工资改革前科研、高教、工程、技术、卫生一至四级文艺一至五级 工改前的工资额套级别。
19、归口行业：填写下列行业之一：
自然科学研究 社会科学研究
自然科学教学 社会科学教学
工程技术
文化艺术
农业技术
新闻出版
医疗卫生
指标外申报 范围外申报 指标外范围外申报 表演艺术家 体育教练员 中专中小学教师 全国“百千万人才工程”第一、二层次人选 24、特贴年份：被批准享受国务院政府特殊津贴的年份。今年是初次申报的人员此栏请置 25、特贴金额：过去被批准享受政府特殊津贴时的津贴金额。 26、突贡年份：被人事部批准为有突出贡献中青年专家的年份。 27、省部年份：被有关省、自治区、直辖市或部委批准为省部级有突出贡献专家的年份。 28、回国年份：指曾在海外（含台、港、澳地区）定居的华裔专家归国工作的时间。含建 29、何处归来：应与回国年份相对应。 30、来华津贴：享受来华津贴金额。 31、博导年份：被批准为博士生导师的年份。 32、进博站年：进博士后流动站的年份。 33、主要专业工作经历：简要填写主要的专业技术工作经历。 34、获奖情况： 获奖只填写所获重要奖项，不超过12项，具体种类如下： 国家自然科学奖 国家发明奖 国家科技进步奖 省部级奖 获奖等级和排名应按获奖证书的等级和排名填写，均要求以阿拉伯数字表示。其中没有等 奖项目的填写“1”。获奖项目名称应控制在20个汉字内，年度以公历表示，如1993。 35、主要突出贡献事迹：限150个汉字含标点，指专家作出的突出贡献、学术水平和取得 36、代表论文和著作：填写最能代表本人贡献和水平的论文、著作、译作、创作、设计、 37、最新成果：填写近期完成（或即将完成）的重大科研项目和取得的科研成果。35、
医疗及相关专业专家库专家入库申请审批表(推荐表)
签字：日期：
所在单位意见：
年月日
区社会事业局意见：
年月日
医疗及相关专业专家库
专家入库申请审批表
姓名
性别
民族
照
片
出生年月
学历
政治面貌
职称
职务
专业
取得专业技术职称时间
执业类别
单位
科室
通讯地址
邮编
身份证号
手机电话
微信号
本人专业方向及个人简介，主要专业擅长及社会兼职，主要业绩（工作成绩、奖励、荣誉等）（另附页）
本人声明：
近三年工作中，没有发生过医疗或其他责任事故。上述填报内容的真实有效。
医疗专业技术人员档案表
科室：
姓名：
类别：□医师
□药师
□技师
郫县骨科医院
基本情况
照
片
（2寸免冠）
姓名
性别
出生日期
民族
籍贯
政治面貌
参加工作时间
来院时间
身份证号
执业类别
医师资格
证书编号
医师执业
证书编号
普通处方权取得时间
麻醉药品处方权取得时间
学历、学位情况
学历
学位
毕业院校
专业
年限
毕业时间
外出进修学习情况
进修单位名称
起始
年度
位次
结题
时间
获奖
情况
继续教育学分统计（按年度登记）
Ⅱ类
总分
“三基”训练及考核情况
培训内容
培训时间
考核成绩
科室
培训
医院
培训
医师定期考核情况
考核
年度
工作成绩
评定
职业道德
评定
业务水平
测试
是否简易
程序
考核结果
备注
进修专业
进修起止日期
职称
晋升情况
级别
初级
中级
副高
正高
取得资格日期
首聘日期
社会团体兼职情况
社会团体名称
职务
任职起止日期
发表论文及出版著作情况
论文（著作）题目
刊物名（出版社）及发表时间
位次
参加国内、外学术会议、学术交流情况
日期
地点
学术会议、学术活动名称
主办单位
科研/专利情况
科研/专利名称
课题
编号
课题
来源
医疗及相关专业专家库专家入库申请审批表(推荐表)
签字：日期：
所在单位意见：
年月日
区社会事业局意见：
年月日
医疗及相关专业专家库
专家入库申请审批表
姓名
性别
民族
照
片
出生年月
学历
政治面貌
职称
职务
专业
取得专业技术职称时间
执业类别
单位
科室
通讯地址
邮编
身份证号
手机电话
E-maห้องสมุดไป่ตู้l
微信号
本人专业方向及个人简介，主要专业擅长及社会兼职，主要业绩（工作成绩、奖励、荣誉等）（另附页）
本人声明：
近三年工作中，没有发生过医疗或其他责任事故。上述填报内容的真实有效。
专家情况登记表
专家情况登记表姓名：_______________________ 工作单位：____________________ 主管部门：____________________三亚市人力资源和社会保障局制专业水平情况：主要突出贡献事迹（限150个字含标点）代表论文和著作所在单位意见主管部门意见市人事（干部）部门意见审批备用栏填表说明1、 本表由组织或本人如实填写并经组织审核，其中出国（境）在外人员一律由组织填写。
填表前须认真阅读《填表说明》，要严格按照规定的字数填写，不得超长。
2、 表内项目本人没有的，一律置空；用钢笔书写，字迹要端正清晰；也可录入电脑打印。
3、 工作单位指专家的具体工作单位。
4、 主管部门指工作单位的上一级主管机构。
5、 姓名：用字要固定、规范，长度在 3~10个汉字之间，超过10个汉字的，应做压缩处 理。
6、 出生日期：用公历，用“一”分隔年、月、日，女口 佃96— 03— 01。
7、 出生地：只填至省、自治区、直辖市；出生在国外的，填出生国家名称。
8、 文化程度：国家承认的最高学历。
9、 学位：国内外获得的最高学位。
10、 毕业学校、毕业时间：最高学历毕业学校。
文化程度、学位、毕业时间和毕业学校应 相互对应；最高学历毕业时间，填至月，如 1964年5月毕业填写64.05。
11、 从事专业：指现正从事的专业。
12、 工作单位：指专家的工作单位名称（限 15个汉字）。
13、 工作时间：参加专业技术工作的起始时间，填至月，如 65.09。
14、 单位类别：填写下列类别之一： 企业/事业15、 单位性质：填写下列性质之一： 全民/集体/个体/合资/外资/其它 16、 在岗状态：选填下列两种状态之一： 一线应聘、退居二线但未离退17、 行政职务：指现正在担任的最高行政职务。
高等院校行政职务只填至校系两级。
18、 行政级别：按现行政级别填写。
19、 工改前级别：限填工资改革前科研、高教、工程、技术、卫生一至四级，文艺一至五 级；其它级别、工改前行政级别及没有明确评定工改前级别的一律置空；不要用工改前的工资 额套级别。