单位工程观感质量评定表(土建)
05081单位工程观感质量检查记录(填写示例)
一般
4
管道、阀门、支架
共检查点，好点,一般点，差点
一般
5
水泵、冷却塔
共检查点,好点，一般点，差点
一般
6
绝热
共检查点,好点，一般点，差点
一般
表H。0。1-4单位工程观感质量检查记录(续表）
工程名称
××××××××××××工程
施工单位
××××××
序号
项目
抽查质量状况
质量评价
1
注：1、对质量评价为差的项目应进行返修；
2、观感质量现场检查原始记录应作为本表附件；
3、《建筑工程施工质量验收统一标准GB50300—2013》第34页.
共检查点,好点，一般点,差点
一般
2
卫生器具、支架、阀门
共检查点,好点，一般点,差点
一般
3
检查口、扫出口、地漏
共检查点，好点，一般点，差点
一般
4
散热架、支架
共检查点,好点，一般点，差点
一般
1
通
风
与
空
调
风管、支架
共检查点，好点，一般点，差点
一般
2
风口、风阀
共检查点，好点，一般点，差点
一般
3
风机、空调设备
结论：
经施工单位按合同、设计文件及国家相关标准现场自检，监理单位按规定现场抽查，均满足要求；观感质量评价为“差”的项目,施工单位已全部返修并达到合格标准；观感质量整体评价为“一般”，综合评定为“合格”。
施工单位项目经理：监理单位项目总监：
（签名、盖注册章）（签名、盖注册章)
竣工验收日期：年月日竣工验收日期：年月日
表H。0。1-4单位工程观感质量检查记录(填写示例）
水土保持工程质量评定表【范本模板】
表0.1 工程项目施工质量评定表表0.2 单位工程施工质量评定表水土保持工程表0.2。
1 单位工程施工质量检验与评定资料核查表说明：（1）检测数量全面检查后，抽测25％，且各项不少于10点。
（2）评定等级标准测点中符合质量标准的点数占总测点数的百分率为100％时，为一级。
合格率为90~99。
9％，为二级.合格率为70～89。
9％时，为三级.合格率＜70％时,为四级.其下方的百分数为相应于所得标准分的百分数.每项评定得分按下式计算各项评定得分=该项标准分×该项得分百分率(3）表中第13项混凝土表面缺陷指混凝土表面的蜂窝、麻面、挂帘、裙边、小于3cm 的错台、局部凹凸及表面裂缝等。
如无上述缺陷，该项得分率为100％，缺陷面积超过总面积5%者，该项得分为0。
（4）表中带括号的标准分为工作量大时的标准分。
CB17 单元工程施工质量报验单（承包 [ ]质报号）合同名称: 合同编号:说明：本表一式份，由承包人填写,监理机构审签后，承包人2份,监理机构、发包人各1份。
表A.1 沟槽开挖及基础处理单元工程质量评定表隐蔽工程检查记录工程名称、标段：编号：基槽隐蔽工程检查记录表A.2 坝（墙、堤)体浆砌石单元工程质量评定表表A.3 截（排）水沟渠单元工程质量评定表表A。
4 消力池单元工程质量评定表表A。
5 沉沙池单元工程质量评定表表A.12 临时袋装土拦挡单元工程质量评定表表A.13 临时沉沙池单元工程质量评定表表A.14 临时截(排)水沟渠道单元工程质量评定表表A.15 覆盖单元工程质量评定表表A。
16 造林(乔木林、灌木林、经济林）单元工程质量评定表表A.17 人工种草单元工程质量评定表表A.18 铺植草皮护坡单元工程质量评定表表A.19 攀缘、悬挂绿化单元工程质量评定表喷播单元工程施工质量验收评定表喷表1边坡坡面修整与清理工序施工质量验收评定表客土喷播开仓证（承包［］开仓号）施工单位：合同编号：说明：本表填写一式四份报监理机构，签证后返回申报单位二份，作相应单元工程质量评定资料喷表4 客土喷播工序施工质量验收评定表。
工程质量综合评定表
工程名称：绿化面积：
施工单位：
序号
项目
施工单位自评结果
监督部门核定情况
1
分项
工程
评定
汇总
分项工程
自评结论
栽植土工程
树木栽植工程
植物材料工程
草坪、花坛、草本
地被栽植工程
2
观感
评定
3
质量保证
资料资料
验查情况
4
花坛、地被
栽植密度符合设计要求，株行距均匀，高低搭配恰当，种植深度适当，根部捣实，色块效果好。
6
修剪
伤折树枝、枯枝烂头、严重病虫枝应修除；修剪符合造型要求，切口平整，线条挺拔，树型匀称。
7
数量
乔木、大灌木数量符合设计要求，小灌木、地被数量基本符合设计要求(偏差不大于5%)
检查意见
施工单位签章：
监理单位签章：
建设单位签章：
植物材料分项工程质量验收评定表
工程名称：绿化面积：
施工单位：
序号
项目
检查标准
检查意见
施工单位签章：
监理单位签章：
建设单位签章：
草坪、花坛、草本地被分项工程质量验收评定表
工程名称：绿化面积：
施工单位：
序号
项目
检查标准
检查情况
1
栽植放线
符合设计要求
2
土地平整
栽植土面平整，表土土块＜1cm，排水坡度恰当，无低洼、积水；无明显石砾、瓦砾等杂物，无杂草根、茎。
3
草坪
草块大小一致，间隙均匀平整，与土壤结合紧密；与树池、花坛、地被和道路等的边缘线条清晰、平顺自然。
检查情况
1
乔木
树干通直、树冠完整树形美观，符合设计要求；树木生长势好，叶色正常，无枯枝败叶及病虫害。
单位工程质量综合评定表
观感质量
评定
应得分
实得分
得分率%
4
企业评定等级：
企事业经理：
企事业技术负责人：（公章）
年 月 日
园林绿化工程质量
监督部门核定：
负责人：
（公章）
年 月 日
单位工程质量综合评定表
工程名称：施工单位：开工日期：年月日
工程地址：绿化面积：竣工日期：年月日
项次
项目
评定情况
核定情况
1
分项工程质量Leabharlann 定汇总分项工程评定等级
合格
优良
1
栽植土工程
2
植物材料工程
3
树木栽植工程
4
草坪、花坛、草本
地被栽植工程
5
评定等级
2
质量保证
资料评定
共核查项，其中符合
要求项，经鉴定符合
要求项，
《土地整治工程质量检验与评定规程》TDT-评定表
《土地整治工程质量检验与评定规程》(TDT-)评定表作者: 日期:土地整治项目单项工程质量检验评定表工程名称单项工程施工单位施工日期自年月日至年月曰单位工程数量梯田整理305块，新建、改建道路9181.0 m评定日期年月日序号单位工程名称单位工程数量质量等级备注合格数量其中优良数量1 土地平整工程 1 12 田间道路工程 1 1345678合计1 •单位工程合计2个，全部合格；其中优良工程个，优良率％，主要分部工程优良率 %2.施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全3 •质量事故及质量缺陷处理情况：无专业质检员监理工程师单项工程质量检验与评定施工单位自评结果单位工程评定全部合格，优良率达到 %，符合设计及施工质量检验与评定标准的要求。
项目经理：（签字）技术负责人：（签字盖公章）日期：自评意见：符合设计及施工质量验收规范要求单项工程质量等级：合格监理单位复核意见复核结果与自评结果口相符/口不相符；口同意/口不同意验收。
监理工程师：（签字）总监：（签字盖公章）日期：复核意见：单项工程质量等级：项目承担单位认定意见认定结果与复核结果口相符/口不相符；口同意/口不同意验收。
项目承担单位：（签字）技术负责人：（签字盖公章）认定意见：日期：单项工程质量等级：土地整治项目单位工程质量检验评定表工程名称单位工程土地平整工程施工单位施工日期自年月曰至年月曰分部工程数量梯田整理305块评定日期年月曰序号分部工程名称分部工程数量质量等级备注合格数量其中优良数量1 土地平整工程305块612345678合计305块611 •分部工程合计61个，全部合格；其中优良工程个，优良率％主要分部工程优良率 %2.施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全3 •质量事故及质量缺陷处理情况：无专业质检员监理工程师单位工程质量检验与评定施工单位自评结果分部工程评定全部合格，优良率达到 % 符合设计及施工质量检验与评定标准的要求。
项目经理：（签字）技术负责人：（签字盖公章）日期：自评意见：符合设计及施工质量验收规范要求单位工程质量等级：合格监理单位复核意见复核结果与自评结果口相符/口不相符；口同意/口不同意验收。
05081单位工程观感质量检查记录(填写示例)
一般
1
智
能
建
筑
机房设备安装及布局
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
2
现场设备安装
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
观感质量综合评价
观感质量“一般”，评定“合格”。
结论：
经施工单位按合同、设计文件及国家相关标准现场自检，监理单位按规定现场抽查，均满足要求；观感质量评价为“差”的项目，施工单位已全部返修并达到合格标准；观感质量整体评价为“一般”，综合评定为“合格”。
施工单位项目经理： 监理单位项目总监：
(签名、 盖注册章) (签名、 盖注册章)
竣工验收日期：年 月 日竣工验收日期：年 月 日
注：1、对质量评价为差的项目应进行返修；
2、观感质量现场检查原始记录应作为本表附件;
3、《建筑工程施工质量验收统一标准GB50300-2013》第34页。
一般
10
雨罩、台阶、坡道、散水
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
1
给水排ຫໍສະໝຸດ 水与采暖
管道接口、坡度、支架
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
2
卫生器具、支架、阀门
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
3
检查口、扫出口、地漏
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
4
散热架、支架
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
表H.0.1-4 单位工程观感质量检查记录(填写示例)
工程名称
××××××××××××工程
施工单位
××××××
序号
项目
抽 查 质 量 状 况
单位工程质量综合评定表
1．单位工程质量评定所使用的表格有4种，一是综合秤定单位工程质量等级时使用的表7-1，它是最终评定单位工程质量等级的表格，也是一个单位工程所含分项工程质量评定的综合，供施工单位和核定单位共同使用。
每个单位工程只用一份，以便明确单位工程的质量等级，并签名公章确认。
在工程竣工验收时，是交工验收的主要依据，也是交工材料的一部分。
而其余的三个表分别是表7-2、7-3、7-4，是单位工程综合评定主要三个方面的评定表。
2．质量保证资料核查表：表7-2是质量保证资料核查表。
表中列出17项技术资料是根据高级建筑装饰工程的一般工程考虑的。
遇有特殊工程可根据具体情况需要增减项目(如涉及到电器线路、通风管线、水卫管线、施工改造，应参照GBJ 300-88相应规定增加检查项目)，其增减部分应能体现施工范围和使用功能。
各项目中的合格证、试(检)验单或记录单内容应齐全、准确、真实，抄件应注明原件存放单位，并有抄件人、抄件单位的签字和盖章。
必要时应注明代表的批量及所使用的部位。
这些内容在分项工程评定时，应依据标准严格检查，在单位工程核查时，重点是核查装饰使用安全的部位和试验项目的资料是否齐全，主要项目、主要数据齐备了，就认为基本合格，达到标准规定。
3．单位工程观感质量评定表：表7-3是单位工程质量观感质量评定用表。
观感质量评定是直接对工程本身实际的现场评定，是高级建筑装饰单位工程的最重要方面，表中的标准分值是按装饰的部位及内容分配的，工程用什么材料就用什么标准来衡量，有什么项目就评什么项目。
使用时应注意：(1)表中某项目含有几个分项目时，可以分成几个项目来分别评，其标准分值应根据比重大小先进行分配，然后分别评定等级。
(2)检查数量：室个全数检查，分为若干个检查点分别检查，室内按有代表性的自然间抽查10%，并应包括附属房间及厅道等。
(3)在评定观感分时，由于参加评定人的技术水平、经验等主观影响，所以评定时应有三人以上共同评定。
房屋建筑安装工程观感质量评定表
通 风
风口、风阀、罩 风机 风管、支架
空 调
风口、风阀 空气处理室、机组 运行、平层、开关门
电 梯
层门、信号系统 机房 合计
施工单位
监理单位
项目法人(建设单位)
质量监督机构
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
Hale Waihona Puke 月日年月
日
水利水电工程 表02
单位工程 名称 结 构 类 型 发电厂房工程 框架、单层
房屋建筑安装工程观感质量评定表
分部工程名称 建 筑 面 积 主厂房房建工程
2
施 工 单 位 中国水利水电第×工程局 评 定 日 期 评定得分（分） 年 月 日
1200m 标准分 （分） 10 2 3 2 1 2 2 3 3 1 4（5） 10 10 2 2 2 2（4） 4 4 2 4（6） 3 3 2
1.6 0.9 1.8 1.4 2.1 2.4 0.39 4.5 9.0 8.0 1.6 / / / 4.0 3.6 2.0 5.4 2.7 2.4 1.4
续表02
项次 项目 标准分 （分） 3 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 应得 设计单位 100 1.0 / / / 分，实得 87.4 分，得分率 87.4 % 0.9 1.8 1.6 2.0 1.8 1.8 1.6 1.6 评定得分（分） 一级 二级 100% 90% / / / / / / 2.0 1.8 三级 80% 四级 70% 五级 0 备注
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
室 内 采 暖
建筑工程施工质量评价标准(表格)
表4.2.3施工现场质量保证条件评分表表5.1.3地基及桩基工程性能检测评分表表5.2.3地基及桩基工程质量记录评分表表5.3.3地基及桩基工程尺寸偏差及限值实测评分表表5.4.3地基及桩基工程观感质量评分表表6.1.3结构工程性能检测评分表表6.2.3结构工程质量记录评分表结构工程质量记录评分续表6.2.3表6.3.3 结构工程尺寸偏差及限值实测评分表表6.4.3结构工程观感质量评分表表7.1.3屋面工程性能检测评分表表7.2.3屋面工程质量记录评分表表7.3.3屋面工程尺寸偏差及限值实测评分表表7.4.3屋面工程观感质量评分表表8.1.3装饰装修工程性能检测评分表表8.2.3 装饰装修工程质量记录评分表表8.3.3装饰装修工程尺寸偏差及限值实测评分表表8.4.3装饰装修工程观感质量评分表安装工程实际工作量分配表表9.1.3 建筑给水排水及采暖工程性能检测评分表表9.1.6建筑给排水及采暖工程质量记录评分表表9.1.9建筑给水排水及采暖工程尺寸偏差及限值实测评分表表9.1.12 建筑给水排水及采暖工程观感质量评分表表9.2.3建筑电气安装工程性能检测评分表表9.2.6 建筑电气安装工程质量记录评分表表9.2.9建筑电气安装工程尺寸偏差及限值实测评分表表9.2.12 建筑电气安装工程观感质量评分表表9.3.3通风与空调工程性能检测评分表表9.3.6通风与空调工程质量记录评分表表9.3.9通风与空调工程尺寸偏差及限值实测评分表表9.3.12通风与空调工程观感质量评分表表9.4.3电梯安装工程性能检测评分表表9.4.6电梯安装工程质量记录评分表表9.4.9电梯安装工程尺寸偏差及限值实测评分表表9.4.12电梯安装工程观感质量评分表表9.5.3智能建筑工程性能检测评分表表9.5.6智能建筑工程质量记录评分表表9.5.9智能建筑工程尺寸偏差及限值实测评分表表9.5.12智能建筑工程观感质量评分表表10.1.5工程结构质量综合评价表表10.2.5单位工程质量综合评价表表10.3.1单位工程质量各项目评价得分汇总表工程施工现场质量管理及质量责任制度审查表表3-1工程主要工序明细表表3-2地基及桩基工程性能检测评分表表4-17。
变电土建单位工程质量验收与评定记录表(全套)
10kV～500kV输变电及配电工程质量验收与评定标准第三册变电土建工程附表4：Q/CSG表3-3.0.18-4 建筑物单位（子单位）工程质量验收与评定记录表备注：1.检查意见栏填写要求：符合要求的检查项打“√”，不符合要求的检查项打“×”，未检查项打“/”；2.验收结论栏填写“合格”或“不合格”；3.单位工程质量验收是由业主项目部组织监理、设计、施工单位等单位参加的验收，验收合格后，移交给启委会验收组组织相关单位进行投产前的启动验收；附表5：Q/CSG表3-3.0.18-5水泵房与水池、消防小间单位（子单位）工程质量验收与评定记录表备注：1.检查意见栏填写要求：符合要求的检查项打“√”，不符合要求的检查项打“×”，未检查项打“/”；2.验收结论栏填写“合格”或“不合格”；3.单位工程质量验收是由业主项目部组织监理、设计、施工单位等单位参加的验收，验收合格后，移交给启委会验收组组织相关单位进行投产前的启动验收。
附表6：Q/CSG表3-3.0.18-6 500kV屋外配电装置单位（子单位）工程质量验收与评定记录表备注：1.检查意见栏填写要求：符合要求的检查项打“√”，不符合要求的检查项打“×”，未检查项打“/”；2.验收结论栏填写“合格”或“不合格”；3.单位工程质量验收是由业主项目部组织监理、设计、施工单位等单位参加的验收，验收合格后，移交给启委会验收组组织相关单位进行投产前的启动验收。
附表7：Q/CSG表3-3.0.18-7220kV屋外配电装置单位（子单位）工程质量验收与评定记录表备注：1.检查意见栏填写要求：符合要求的检查项打“√”，不符合要求的检查项打“×”，未检查项打“/”；2.验收结论栏填写“合格”或“不合格”；3.单位工程质量验收是由业主项目部组织监理、设计、施工单位等单位参加的验收，验收合格后，移交给启委会验收组组织相关单位进行投产前的启动验收；附表8：Q/CSG表3-3.0.18-835kV屋外配电装置单位（子单位）工程质量验收与评定记录表备注：1.检查意见栏填写要求：符合要求的检查项打“√”，不符合要求的检查项打“×”，未检查项打“/”；2.验收结论栏填写“合格”或“不合格”；3.单位工程质量验收是由业主项目部组织监理、设计、施工单位等单位参加的验收，验收合格后，移交给启委会验收组组织相关单位进行投产前的启动验收；附表9：Q/CSG表3-3.0.18-9主变区域单位（子单位）工程质量验收与评定记录表备注：1.检查意见栏填写要求：符合要求的检查项打“√”，不符合要求的检查项打“×”，未检查项打“/”；2.验收结论栏填写“合格”或“不合格”；3.单位工程质量验收是由业主项目部组织监理、设计、施工单位等单位参加的验收，验收合格后，移交给启委会验收组组织相关单位进行投产前的启动验收；附表10：Q/CSG表3-3.0.18-10站区道路、电缆沟、照明及其他工程单位（子单位）工程质量验收与评定表备注：1.检查意见栏填写要求：符合要求的检查项打“√”，不符合要求的检查项打“×”，未检查项打“/”；2.验收结论栏填写“合格”或“不合格”；3.单位工程质量验收是由业主项目部组织监理、设计、施工单位等单位参加的验收，验收合格后，移交给启委会验收组组织相关单位进行投产前的启动验收；附表11：Q/CSG表3-3.0.18- 11站区给水、排水工程单位（子单位）工程质量验收与评定记录表2.验收结论栏填写“合格”或“不合格”；3.单位工程质量验收是由业主项目部组织监理、设计、施工单位等单位参加的验收，验收合格后，移交给启委会验收组组织相关单位进行投产前的启动验收。
单位工程观感质量检查记录
7
室内地面
共检查点，好.点，一般点，差
一般
8
楼梯、踏步、护栏
共检查点，好点，一般点，差
一般
9
门窗
共检查点，好点，一般点，差
一般
10
雨罩、台阶、坡道、散水
共检查点，好.点，一般点，差
一般
1
管道接口、坡度、支架
共检查点，好点，一般点，差
一般
2
卫生器具、支架、阀门
共检查点，好点，一般点，差
一般
3
检查口、扫除口、地漏
1
配电箱、盘、板、接线盒
共检查点，好点，一般点，差
-股
2
设备器具、开关、插座
共检查点，好点，一般点，差
一般
3
防雷、接地、防火
共检查点，好.点，一般点，差
一般
1
机房设备安装及布局
共检查点，好点，一般点，差
2
现场设备安装
共检查点，好.点，一般点，差
3
1
电梯
运行、平层、开关门
共检查点，好点，一般点，差
一般
单位工程观感质量检查记录
工程:
自称
初中
施工单位
公司
序号
项目
抽查质量状况
质量评价
1
主体结构外观
共检查点，好.点，一般点，差
一般
2
室外墙面
共检查点，好点，一般点，差
一般
3
变形缝、雨水管
共检查点，好点，一般点，差
一般
4
屋面
共检查点，好点，一般点，差
一般
5
室内墙面
共检查点，好点，一般点，差
ห้องสมุดไป่ตู้一般
单位工程观感质量检查记录(填写示例)
4
屋面
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
5
室内墙面
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
6
室内顶棚
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
7
室内地面
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
8
楼梯、踏步、护栏
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
9
门窗
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
表H.0.1-4 单位工程观感质量检查记录(续表)
工程名称
××××××××××××工程
施工单位
××××××
序号
项目
抽 查 质 量 状 况
质量评价
1
建
筑
电
气
配电箱、盘、板、接线盒
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
2
设备器具、开关、插座
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
3
防雷、接地、防火
表H.0.1-4 单位工程观感质量检查记录(填写示例)
工程名称
××××××××××××工程
施工单位
××××××
序号
项目
抽 查 质 量 状 况
质量评价
1
建
筑
与
结
构
主体结构外观
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
2
室外墙面
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
3
变形缝、雨水管
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
共检查 点，好 点，一般 点，差 点
一般
1
智
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监理评估： 应得： 分 实得： 分 得分率： ％
检查人员： 年 月 日
单位(子单位)工程观感质量评定表
gg-2
工程名称：施工单位名称：来自序号项目名称标准分
评定表
监理
评估
质监站
核定
一级
100%
二级
90%
三级
80%
四级
70%
22
给排水工程
管道坡度、接口、支架、管件
3
23
卫生器具、支架、阀门、配件
3
24
检查口、扫除口、寺漏
2
25
采暖工程
管道坡度、接口、支架、弯管
3
26
散热器及支架
2
27
伸缩器、膨胀水箱
2
28
煤气工程
管道坡度、接口、支架
2
29
煤气管与其它管距离
1
30
煤气表、阀门
1
31
电气安装工程
线路敷设
2
32
配线箱(盘、板)
2
33
照明器具
2
34
开关、插座
2
35
防雷、动力
单位(子单位)工程观感质量评定表
gg-1
工程名称：昆钢集团耐火材料有限公司隧道窑异地大修改造工程（循环水池系统土建工程）施工单位：安宁市连然建筑总公司
序号
项目名称
标准分
评定表
监理评估
质监站核定
一级
100%
二级
90%
三级
80%
四级
70%
1
建
筑
工
程
室外墙面
10
2
室外大角
2
3
外墙面横竖线角
3
4
散水、台阶、明沟
2
5
滴水槽(线)
1
6
变形缝、水落管
2
7
屋面坡向
2
8
屋面防水层
3
9
屋面细部
3
10
屋面保护层
1
11
室内顶棚
4/5
12
室内墙面
10
13
地面与楼面
10
14
楼梯、踏步
2
15
厕浴、阳台泛水
2
16
抽气、垃圾道
2
17
细木、护栏
2/4
18
门安装
4
19
窗安装
4
20
玻璃
2
21
油漆
4/6
22
23
本表得分小计 应得： 分 实得： 分
2
36
通风空调
风管、支架
2
37
风口、风阀、罩
2
38
风机
1
39
风管、支架
2
40
风口、风阀
2
41
空气处理室、机组
1
42
电梯
运行、平层、开关门
3
43
层门、信号系统
1
44
机房
1
本表得分小计
应得： 分 实得：分
监理评估：
应得： 分 实得： 分
检查人员： 年月日