内科住院病历(女)模板

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中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文病历姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。

主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。

现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。

半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石甘汤”治疗，体温仍居高不下。

一周前开始频繁腹泻，早晨起床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。

咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。

皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。

头晕缓解后病情好转。

既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。

家族史：否认相关家族史。

个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。

体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。

面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。

实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。

二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。

现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。

全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。

住院病历范本

双流县中医医院首次病程记录2016年01月07日08时10分患者王继华，女，73岁，农民，住院号136751；于2016年01月07日08时10分因"左侧肢体乏力10余小时"门诊入院。

1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急；10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。

为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。

为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。

患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。

有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。

2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。

3、查体：T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。

神志欠清楚，急性病容，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。

心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，上腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。

专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。

生理反射正常，病理征未引出。

左侧肢体感觉减退。

4、辅助检查：随即指尖血糖：11.0mmol/L。

心电图示：窦性心律，电轴不偏。

入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。

初步诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。

内科病历范本

内科病历范本1.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。

内科住院病历(二)

普洱万和医院内科住院病历（二）姓名：床位住院号：既往史：个人史：月经婚育史：家族史：体格检查体温o C，脉搏次／分，呼吸次／分，血压mmHg。

一般情况：发育，营养，体位，神志，对答，查体，病容。

皮肤粘膜：皮肤膜粘，发绀，黄染，出血点，疹斑，皮下结节，环形红斑，皮肤弹性。

淋巴结：。

头部五官：头颅五官外形，眼睑，瞳孔（左／右），对光反射，耳听力，外耳道异常分泌物，乳突，鼻阻塞，出血，鼻窦压痛，口唇，口腔粘膜，牙龈，牙，咽部，扁桃体，舌。

颈部：颈，双侧，颈静脉颈动脉搏动，气管，甲状腺。

胸部：胸廓，胸式呼吸或腹式呼吸，胸壁静脉，乳房。

肺脏：视呼吸动度。

肋间隙。

触语颤。

胸膜摩擦感，皮下捻发感。

普洱万和医院内科住院病历（三）姓名：床位住院号：叩肺下界cm。

听。

心脏视心前区，心尖搏动位于左第肋间锁骨中线搏动范围cm，剑下见心脏搏动。

触心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，，抬举感，震颤，心包摩擦感。

叩心浊音界扩大。

听心率次／分，节律，早搏次／分有无病理性杂音，闻及收缩期杂音，闻及舒张期杂音，挠动脉搏动。

腹部视腹，腹壁静脉，胃肠蠕动波，触腹，压痛，反跳痛，异常肿块，。

肝脏剑下cm，右肋下cm，边缘，质地。

表面，压痛，肝颈静脉回流征，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及。

普洱万和医院内科住院病历（四）姓名：床位住院号：叩肝上界左右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛腹部移动性浊音。

听肠鸣音，肛门直肠外生殖器。

脊柱四肢脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动，下肢静脉曲张，四肢关节，。

神经系统生理反射，病理反射。

踝阵挛。

膝阵挛。

辅助检查：专科情况：普洱万和医院内科住院病历（五）姓名：床位住院号：初步诊断：医师签名:。

内科住院病历模板

主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。

2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。

2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为胃底静脉破裂出血”治疗好转。

近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml,在外自服利尿药（不详）后无好转，为求进一步治疗，今日到我科就诊，急诊收住。

病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

既往史：无外伤、手术史。

对PG-NA过敏，预防接种史不详。

个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。

月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。

家族史：否认家族遗性传病史。

体格检查角膜：透明无混浊无溃疡瞳孔：等大等圆左2.5mm，右2.5mm对光反射：存在辐射反射：正常舌：正常牙龈：无出血及溢脓牙列齐：正常扁桃体：无肿大咽:无充血声音：正常颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张气管：居中肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：不肿大周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音脊柱四肢脊柱：无畸形棘突压痛：无活动度：正常四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。

神经系统：腹壁反射，趾反射正常。

宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。

病理反射未引出。

脑膜刺激征阴性。

实验室及器械检查：缺专科检查：查体：T：.4 C；P：87次/分；R: 20次/分；BP120/80mmH慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染, 心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。

内科住院病历模板

内科住院病历模板
病例基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
•入院日期：
•主治医师：
临床表现
•病史回顾：
•初步诊断：
•疾病诊断依据：
•住院前主要治疗情况：
•入院诊断：
•入院体格检查：
•入院辅助检查：
•入院诊断依据：
诊疗经过
手术情况（如有手术请填写）
•手术名称：
•手术日期：
•术前、术后诊断：
•手术方式：
医疗情况
•入院后处理：
•住院期间主要病情变化：
•各项治疗措施及效果：
•药物治疗：
•出院医嘱：
诊断与鉴别诊断
•诊断：
•鉴别诊断：
注意事项
•营养支持：（保证足够能量和营养摄取）
•体位护理：（避免有并发症的发生）
•疾病知识教育：（提醒患者自我预防疾病）
•放松心情：（避免紧张情绪对疾病的影响）
经过全面诊疗，本院医护人员对患者进行了全方位护理和治疗，患者病情已经明显好转。

出院时，患者、家属已经完全理解诊疗情况，顺利离院。

内科病历范文(共3页)

内科病历范文(共3页)内科病历范文病历信息- 姓名：某某某- 性别：女- 年龄：60岁- 就诊日期：2022年6月12日主诉患者因乏力、头痛、恶心呕吐2周就医。

现病史患者于2周前出现乏力症状，伴有渐进性头痛、恶心和呕吐。

乏力程度逐渐加重，头痛持续存在，而恶心和呕吐则间断性出现。

患者未明显发热，未出现视力模糊、肢体活动障碍等神经系统症状。

既往史- 高血压病史：患者患有高血压病10年，长期口服降压药物控制血压稳定。

- 糖尿病病史：患者患有糖尿病5年，控制良好，无明显血糖波动。

- 乳腺癌手术史：患者曾于5年前因右侧乳腺癌行乳房切除手术，并接受放疗和化疗治疗。

个人史- 吸烟史：有患者有吸烟史，吸烟20年，每天约20支。

- 饮酒史：无。

体格检查- 体温：36.7℃- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸频率：18次/分- 一般情况：患者意识清楚，神志良好，表情轻松。

- 头颅：颅骨无畸形，头皮无异常，无颅内压增高征象。

- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常，无眼底异常。

- 口腔咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。

- 心肺听诊：心率正常，呼吸音清晰，无罗音。

- 腹部触诊：腹平软，无压痛，包块及脏器增大。

- 下肢：无浮肿，双下肢无压痛。

诊断与治疗建议根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能存在头痛和恶心呕吐的病因。

建议进行以下进一步检查与治疗：1. 头部CT/MRI扫描，以排除颅内病变。

2. 血液检查，包括血常规、电解质、肝肾功能等指标，以了解患者的身体状况。

3. 心电图，评估心脏功能。

4. 放射性核素扫描等进一步检查，以排除其他潜在疾病。

根据检查结果，将结合临床表现，制定进一步的治疗方案。

同时，建议患者保持良好的生活惯，定期复诊，并遵医嘱进行药物治疗。

以上为初步诊断及治疗建议，具体诊断仍需进一步检查和医生的综合判断。

请患者配合医生的治疗和随访计划。

随访计划- 门诊复诊：建议患者于就诊后1周内复诊，以评估治疗效果和进一步调整治疗方案。

住院病历模板

内科住院病历书模板XXX医院住院病历书住院号：XXX一般情况：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XXX 籍贯：XXX民族：XX 职业：XXX 婚姻：XX 住址：XXX入院时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分记录时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分病史陈述者及可靠程度：患者（家属），可靠。

主诉：是病人此次就诊原因的高度概括；包括症状（体征）及其持续时间。

（另：实习老师说通过主诉可以大体反映患者所患的疾病）现病史：是指病人这次患病从第一个症状起至就诊时止，整个病情的发生、发展、演变及其诊疗经过等全部过程的细节。

如：起病的诱因、病程中出现的症状、病情加重或缓解的因素；患者从发病起到现阶段止的食欲、大小便、睡眠、体力、体重、精神状态、性格等。

既往史：是指病人过去的健康状况及曾患过的疾病；以及预防接种史、传染病史及其接触史、外伤史、手术史、过敏史等。

系统回顾：头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声嘶。

呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。

循环系统：活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛、晕厥、风湿热、心律失常、下肢浮肿、高血压等病史。

消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、吞食困难、呕血、黑便、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：排尿困难、尿频、尿急、尿痛、多尿、血尿、颜面浮肿、夜尿增多；性功能异常、生育能力障碍等病史。

造血系统：慢性失血、出血倾向、鼻衄、乏力、头晕、耳鸣、眼花、黄疸；肝、脾、淋巴结肿大等病史。

内分泌系统与代谢：畏寒、怕热、多汗、心悸、食欲异常、水肿、双手震颤、视力障碍、性格改变、智力障碍、明显消瘦或肥胖、第二性征改变、烦渴多饮；皮肤、毛发改变等疾病。

神经精神系统：睡眠及记忆、头痛、意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史；情绪状态、智能、自知力等。

肌肉骨骼系统：四肢及关节肿胀、变形、运动障碍、肌肉萎缩的病史。

中医内科住院病历范文

住院病历姓名：张×× 出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者无身份证号：未带联系电话：发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传疾病史。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况：望神神志清楚，精神疲倦，表情正常。

：望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

住院病历范本5篇【范本模板】

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36。

7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。

口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。

4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

内科入院病历书写范文

内科入院病历书写范文病历书写范文：病历号：患者姓名：性别：年龄：住院时间：主诉：患者因（主诉症状）前来就诊，持续时间（具体时间），伴随有（相关症状）。

现病史：患者于（具体日期）开始出现（症状），表现为（具体症状描述）。

患者前往（就诊医院/诊所）就诊，（诊断或治疗措施）。

但症状并未缓解，故转来我院进一步检查与治疗。

既往史：（根据病患情况，概述与此次疾病相关的既往病史、手术史、过敏史等）家族史：（根据患者提供的信息，陈述与疾病有关的家族病史）个人史：（根据患者提供的信息，陈述个人生活作息、饮食、嗜好等）体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色普通，口唇红润，心率（具体心率），体温（具体体温），呼吸平稳，血压（具体血压）。

头颈部：（详细叙述头颈部检查的结果，例如颈部淋巴结检查、甲状腺触诊等）胸部：（详细叙述胸部检查结果，包括心肺听诊、胸部X光结果等）腹部：（详细叙述腹部检查结果，包括腹部触诊、腹部超声结果等）四肢：（详细叙述四肢检查结果，包括肌力、肢体活动度等）实验室检查：（列出各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）初步诊断：本院初步诊断为（根据患者症状和检查结果，列出可能的诊断，如果无法确定，可以写为待查）。

治疗计划：1. 继续监测患者病情，观察症状变化。

2. 给予相应药物治疗，如（药物名称及用量）。

3. 保持患者身体卫生，提供适当护理。

4. 进一步检查（如需要进行更详细的检查，如活检、造影等）。

5. 记录患者病情及治疗效果。

入院小结：患者因（症状）入院，初步诊断为（初步诊断），目前症状仍存在，给予相应药物治疗，继续观察病情变化。

需进一步检查以明确诊断。

内科病历模板

内科病历模板
【内科病历模板】
患者信息：
姓名：性别：年龄：职业：
就诊日期：就诊科室：就诊医生：
主诉：
（简明扼要地描述患者最突出的症状，例如：头痛、腹痛、气短等）现病史：
（详细描述患者当前主要症状的发生、发展等信息，包括病程、病
情变化、治疗情况等）
既往史：
（包括过往病史、手术史、过敏史等相关信息，以及个人疾病史、
家族病史等）
体格检查：
（按照系统进行描述，包括体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征，以及皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等各部位的检查结果）辅助检查：
（根据需要列出患者进行的各种实验室检查、放射学检查等结果，
如血常规、尿常规、临床生化、心电图、X光片等）
初步诊断（暂无辅助检查结果时）/最终诊断（有辅助检查结果时）：（根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断或明确诊断
患者的疾病名称）
治疗方案：
（根据诊断结果制定患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、
物理治疗等）
治疗过程：
（按照治疗方案，记录患者的治疗过程、效果以及不良反应等）
随访观察：
（根据患者病情和治疗效果，制定随访观察计划，并记录随访过程
中患者的病情变化、药物调整等情况）
病程与预后：
（详细描述患者病情的进展发展，以及对患者预后的评估）
备注：
（如有需要，可以在此处备注其他相关信息）
以上内容仅为典型内科病历模板，实际应根据患者情况和医生的要
求进行相应的调整和补充。

病历是医疗工作中重要的记录和沟通工具，
应准确、完整、有条理地呈现患者的临床信息，以提供准确的诊断和治疗依据。

神经内科住院病历---头痛待查

姓名：陈桂玲性别：女年龄：24岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：广西平南出生地：广西平南户籍所在地：广西平南职业：工人单位：电话身份证号码住址：广西贵港平南入院日期：2013年11月26日10点35分病史陈述者：患者本人主诉：头痛、发热1月余现病史：患者自诉2013年10月8日晨无明显诱因下出现发热（体温当时未测），约2小时后出现头双颞部疼痛，疼痛呈发作性胀痛，每次疼痛约持续2小时，扭头时疼痛明显，夜间疼痛加剧，疼痛难以忍受以至影响睡眠，自行服用止痛药，用药后头痛有所缓解。

伴恶心、呕吐（为非喷射性呕吐，呕出胃内容物，无血块及咖啡样分泌物）、畏寒、出汗（夜间尤甚）、胸闷及四肢乏力。

无头晕、视力下降及视物成双，无耳鸣、饮水呛咳及口角歪斜。

后因头痛加剧且体温升高（体温达38.5度），自觉无法耐受，先后到过镇卫生所、村定点医疗处及平南县第二人民医院治疗，诊断结果不明，遂均予以冰袋物理降温、头孢菌素等进行对症治疗，症状均未得到改善。

2013年10月22日开始使用炒热的鸽子粪制成的土方进行敷脸以降体温，后头痛加剧，由双侧颞部逐渐波及全头，遂于2013年11月8日入平南县第二人民医院住院治疗，予颅脑MRI、腰穿等相关检查，诊断为“病毒性脑膜炎”，予阿昔洛韦、地塞米松等药物行抗病毒、抗炎、降颅内压等治疗，后体温降至正常，头痛明显改善。

11月20日停用地塞米松，后又出现体温升高及剧烈头痛。

后为进一步治疗，于2013年11月24日入我院急诊，后于2013年11月26日转入我科。

起病以来，精神睡眠不佳，食欲差，二便正常，体重减轻约7公斤。

既往史：平素健康。

曾于2012年自然流产1次。

否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史及过敏史。

按时接种疫苗。

个人史：出生于广西平南，右利者。

自幼上学，17岁后到广东的制衣厂打工。

无外地长期居住史，未到过流行病疫区，否认吸烟、饮酒及其他特殊嗜好。

否认冶游史及性病史。

婚姻史：22岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。

内科住院病历

病及遗传病史。
体格检查
T：37．8℃，P：108次／分，R：33次／分，BP：98／60mmHg。
发育正常，营养中等，神志清醒，二尖瓣面容、半卧位，呼吸急促，检查合作。
皮肤黏膜面颊轻度发绀，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，出血点及蜘
蛛痣，毛发分布正常·。
痛，无畸形，无杵状指(趾)，两下肢明显压陷性水肿。
神经系统：腹壁反射、肱二、三头肌反射及膝腱反射均正常，无病理反射，脑膜刺激征
阴性。
专科情况
刘X X，女，34岁，印染工人。以劳累后心悸、气促10年余，发热伴下肢水肿3天，于
1929年3月1．日上午10时急诊人院。10年前劳累后心悸、气促、短期休息可缓解。2年
间，肩胛线第10肋间。肺下界活动度因合作不好，未叩出。
听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量小水泡音，听诊语音无异常，未闻及胸膜摩
擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋问左锁骨中线外1cm。
触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颤c
导，3／6级隆隆样舒张期杂音，局限不传导。肝上界右锁骨中线上第5肋间，下界距肋下
缘6cm，剑突下lOcm，质中硬、边钝、轻度压痛，脾未触及。下肢明显压陷性水肿，腹部无
移动性浊音。白细胞12X109／L，血沉40mm／h。X线胸透：心影普遍增大，食管左房段显
著压迹。心电图：左房肥大，双侧心室肥大。
叩诊：心浊音界向左扩大，如下表所示注：
左锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率108次／分，节律整齐，心尖部可闻及4／6级．吹风样收缩期杂音，向左腋下
传导，3／6级隆隆样舒张期杂音，局限不传导，P2亢进，P2大于A2，未闻及二尖瓣开瓣音、奔马

一份完整内科住院病历范文

一场疑难杂症的抢救：肺栓塞合并心包积液
的治疗过程
本文对一名患者的住院病历进行了详细记录和分析，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗过程。

通过回顾这一例病例，我们可以更加深入地了解肺栓塞合并心包积液的临床特征和治疗方案。

患者基本情况：
本例患者为女性，年龄42岁，主要症状为呼吸困难、胸痛和体重减轻。

既往病史有高血压、冠心病、糖尿病和肝病。

她被紧急送入急诊科，因为她出现了剧烈的胸痛和呼吸困难。

体格检查：
患者体温、血压、心率和呼吸频率均正常。

肺听诊发现右侧肺部出现了湿啰音，并有明显的胸膜摩擦音。

心脏听诊发现有S3杂音和增强的P2杂音。

辅助检查：
动脉血氧饱和度为88%，D二聚体水平为6950 ng/mL，BNP水平为600 pg/mL，心电图提示右心室负荷过重，肺动脉CT显示肺动脉血栓形成，心脏超声检查发现有心包积液。

诊断：
根据病史和辅助检查结果，我们最终诊断出患者具有肺栓塞合并心包积液的临床特征。

治疗过程：
患者通过抗凝治疗和心包穿刺手术得到了有效的治疗。

在住院期间，患者接受了肝素治疗，并在手术中排出了240mL的心包液。

手术过程中没有出现任何并发症，术后患者症状得到了明显改善。

肺动脉CT复查显示肺动脉血栓已经消失。

经过十天的住院治疗，患者症状得到了完全缓解，并于出院前进行了教育和指导，建议定期随访。

结语：
肺栓塞合并心包积液是一种比较罕见但严重的临床情况，需要及时诊断和治疗。

通过本例的分享，我们可以更好地了解这种病情的治疗过程，为临床医生提供指导意义。

中医内科住院病历范文

住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传疾病史。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

入院记录(模板)

姓名病区 (科 )肝胆内科床号ID 号住院号入院记录姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-1511：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-1611：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛 1 月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地” ）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详” ）。

缘于 2003 年 2 月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎” ，查血常规、 B 超未见明显异常，给予“654-2 、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1 周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善， 3 天前行 B 超检查提示： 1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20 × 109/L ， N73% ，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核” 、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

通用病历模板

***市医院住院病历姓名科别内科病房四区病床号37住院号35356姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：74岁工作单位：无婚姻：丧偶入院日期：民族：汉族采集日期：职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现主诉：反复头晕5年，加剧1天。

现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。

1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。

发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。

否认“冠心病”病史。

否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。

个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。

婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

第1页***区医院病历记录单姓名&*&科别内科床号37住院号35356体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

中医内科住院病历

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传疾病史。

体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。